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Gracias al uso generalizado de opiáceos en la cirugía cardíaca
pediátrica y a la disponibilidad de monitorización cruenta, se ha
podido estudiar bien la farmacocinética y farmacodinámica de estos
fármaco
s 102,108 .En general, la farmacología clínica del fentanilo y
sufentanilo comparte los mismos rasgos farmacocinéticos y farma-
codinámicos asociados a la edad. Por ejemplo, el sufentanilo tiene
un aclaramiento mayor en los pacientes de 1 mes a 12 años de edad, un
aclaramiento comparable al de los adultos en los adolescentes
(12-16 años) y un aclaramiento menor en el período neonatal
(recién nacido hasta 1 mes)
( tabla 73-9 ) 91,96. Además, la anestesia
secuencial con sufentanilo en los recién nacidos con cardiopatías
congénitas muestra incrementos notables del aclaramiento y la eli-
minación entre la primera semana y las semanas tercera o cuarta
de vida
( fig. 73-8 ) 97. Posiblemente esta observación se pueda expli-
car por cambios en la maduración de la actividad microsomal hepá-
tica y por una mejora del flujo sanguíneo hepático tras el cierre del
conducto venoso. La variabilidad del aclaramiento y la eliminación,
junto a una reserva cardiovascular limitada en el recién nacido
durante el primer mes de vida, dificulta la dosificación de los opiá-
ceos en este grupo de edad. Una dosificación cuidadosa de 5-10
m
g/kg
de fentanilo o de 1-2
m
g/kg de sufentanilo, o una técnica de infusión
continua, son los métodos más fiables para conseguir la estabilidad
hemodinámica y una respuesta precisa a la dosis. La CEC, las prác-
ticas anestésicas diferentes en cada centro y las diferencias indivi-
duales de los pacientes influyen sobre la eliminación farmacocinética
y farmacodinámica de los opiáceos por mecanismos impredecibles.
Incluso en algunos cuadros patológicos, como la tetralogía de
Fallo
t 98, o en determinados procesos fisiopatológicos, como el incre-
mento de la presión intraabdomina
l 99 ,se producen modificaciones
de los procesos farmacocinéticos.
Circulación extracorpórea
Diferencias entre la circulación
extracorpórea adulta y pediátrica
Los efectos fisiológicos de la CEC en los recién nacidos, los lactantes
y los niños son significativamente distintos de los efectos en adultos
( tabla 73-10 ). Durante la CEC, los pacientes pediátricos se ven
expuestos a extremos biológicos que no se observan en los adultos,
como un hipotermia profunda (18 °C), la hemodilución (una dilu-
ción 3-5 veces mayor de la volemia), presiones de perfusión bajas
(20-30 mmHg), variaciones amplias en los ritmos del flujo de la
bomba (que oscilan desde valores altos de 200ml/kg/min hasta
la parada circulatoria total) y cambios en las técnicas de control del
pH sanguíneo (
a
-stat o pH-stat, o ambos de forma secuencial).
Estos parámetros se diferencian de forma significativa de los de la
fisiología normal y alteran la conservación de la función normal de
los órganos durante y después de la CEC. Además de estos cambios
sobresalientes, las variaciones sutiles en los suplementos de glucosa,
la colocación de la cánula, la existencia de colaterales aortopulmo-
nares y la edad del paciente pueden ser factores importantes que
modifiquen la función de los órganos durante la CEC.
Los pacientes adultos rara vez se ven expuestos a estos extre-
mos biológicos. En los adultos con lesiones cardíacas, la tempera-
tura no suele reducirse por debajo de 25 °C, la hemodilución es más
moderada, la presión de perfusión suele mantenerse en 50-
80 mmHg, los ritmos de flujo se mantienen entre 50-65ml/kg/min
y la estrategia de control del pH influye menos, porque se emplean
temperaturas hipotérmicas moderadas y no se suele recurrir a la
parada circulatoria. Algunas variables, como los suplementos de
glucosa, no suelen plantear problemas en los adultos gracias a las
amplias reservas de glucógeno hepático. Las cánulas arteriales y
venosas son más grandes y deforman menos las aurículas y la aorta,
y su colocación resulta más predecible. Aunque superficialmente
pueden ser parecidos, los conductos de la CEC en niños son muy
distintos a los de adultos. Podrían esperarse diferencias fisiológicas
notables en la respuesta a la CEC en niños. Además, existen varios
factores intraoperatorios modificables que pueden condicionar la
morbilidad neuropsicológica
( tabla 73-11 ).
Volumen de cebado
Las soluciones cebadoras empleadas en la CEC pediátrica tienen
gran importancia por el cociente entre el volumen de cebado y el
volumen de sangre desproporcionadamente alto en los niños. En los
adultos, el volumen de cebado equivale a un 25-33% de la volemia,
mientras que en los recién nacidos y en los lactantes puede superar
la volemia hasta en un 200%. Con los circuitos contemporáneos de
derivación de bajo volumen (p. ej., oxigenadores de pequeño
volumen, tubos más pequeños), el volumen de cebado no es superior
a una volemia en un neonato pequeño. Por tanto, se debe intentar
conseguir una solución cebadora equilibrada desde el punto de vista
fisiológico y limitar su volumen lo máximo posible. Sin embargo, la
mayoría de las soluciones cebadoras pediátricas tienen concentra-
ciones bastante variables de electrólitos, glucosa, calcio y lactato. Las
concentraciones de electrólitos, glucosa y lactato pueden ser bas-
tante altas si la solución contiene cantidades grandes de sangre del
banco o bastante bajas si se añade una cantidad mínima de sangre
del banco. Las concentraciones de calcio suelen ser muy bajas en las
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Anestesia pediátrica
Tabla 73-9
Farmacocinética del sufentanilo en pacientes cardiovasculares
pediátrico
s *Grupo de
edad
t
1/2
a
(min)
t
1/2
b
(min)
Eliminación
(ml/kg/min)
Vd
ss
(l/kg)
1-30 días
23±17
737±346 6,7±6,1
4,2±1
1-24 meses 16±5
214±41
18,1±2,7 3,1±1
2-12 años
20±6
140±30
16,9±2,2 2,7±0,5
12-18 años 20±6
209±23
13,1±0,4 2,7±0,5
t
1/2
a
, semivida de distribución lenta; t
1/2
b
, semivida de eliminación; Vd
ss
, volumen
de distribución en fase estacionaria.
*Todos los valores corresponden a medias±desviaciones estándar (v. referencia 39).
Figura 73-8
Eliminación secuencial de sufentanilo durante el primer mes de
vida en tres recién nacidos con malformaciones cardíacas congénitas. La
eliminación de sufentanilo aumenta por encima de la observada en adultos en
el período neonatal.
(Datos de Greeley WJ, de Bruijn NP: Changes in sufentanil
pharmacokinetics within the neonatal period.
Anesth Analg
67:86, 1988.)