Miller Anestesia

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1594 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
El carcinoma bronquioloalveolar (CAB) es un subtipo del
adenocarcinoma que no se relaciona con el tabaquismo. En sus
estadios precoces, reviste la membrana alveolar con una fina capa
de células tumorales sin destruir la arquitectura alveolar. Debido a
su bajo potencial de diseminación extrapulmonar, el CAB multifo-
cal puede tratarse mediante trasplante de pulmó .
Carcinoma indiferenciado de células grandes.Este es
el CPNM menos frecuente. Tiende a presentarse como un tumor
periférico grande y a menudo cavitado. El rápido crecimiento
puede dar lugar a metástasis diseminadas, a semejanza del
adenocarcinoma.
Cáncer de pulmón microcítico
Este tumor de origen neuroendocrino se considera metastásico
en el momento de la presentación y se suele considerar una enfer-
medad médica y no quirúrgica. El sistema de estadificación difiere
del CPNM y se divide simplemente en estadio limitado y estadio
extenso. El tratamiento del CPNM de estadio limitado con una
combinación de quimioterapia (etopósido/cisplatino o ciclofosfa-
mida/doxorubicina/vincristina) proporciona unas tasas de res-
puesta objetiva en alrededor del 80% de los pacientes. Además,
estos pacientes suelen recibir una radioterapia agresiva sobre el
tumor pulmonar primario e irradiación craneal profiláctica.
A pesar de esta respuesta inicial, el tumor recidiva de forma inva-
riable y es bastante resistente a los tratamientos adicionales. La
tasa de supervivencia global es menor al 10%. La enfermedad de
estadio extenso se trata con quimioterapia y radioterapia paliativa
si es preciso.
Hay dos situaciones en las que se debería plantear la cirugía
para el CPM. Los pocos casos en los que se diagnostica un CPM
ante un nódulo pulmonar solitario deberían tratarse con resección
quirúrgica seguida de quimioterapia. La resección de rescate de una
masa residual después de la quimioterapia en la enfermedad de
estadio limitado puede ofrecer una cierta supervivencia a largo
plazo en casos seleccionados. Muchos de estos pacientes tendrán un
CPM/CPNMmixto en el que el componente microcítico ha respon-
dido a la quimioterapia y el componente no microcítico se reseca.
El CPM provoca varios síndromes paraneoplásicos debido a
la producción de hormonas peptídicas y anticuerpos. El más fre-
cuente de ellos es la hiponatremia, que suele deberse a una secre-
ción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). El síndrome
deCushing y el hipercortisolismodebido a la producciónectópica de
corticotropina (ACTH) también son frecuentes.
Un síndrome paraneoplásico bien conocido, aunque infre-
cuente, que se asocia con los tumores pulmonares microcíticos es
el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (o de Eaton-Lambert),
que se debe a una alteración de la liberación de acetilcolina en las
terminales nerviosas. Suele presentarse en forma de debilidad y
fatigabilidad proximal de las extremidades inferiores que pueden
mejorar de forma transitoria con el ejercicio. El diagnóstico se con-
firma mediante electromiografía (EMG), que muestra una mayor
amplitud con el ejercicio de unos potenciales de acción inusuales con
la estimulación de alta frecuencia. A semejanza de los pacientes
con una verdadera miastenia grave, los pacientes con un síndrome
miasténico son muy sensibles a los relajantes musculares no despo-
larizantes (v. cap. 19). Sin embargo, responden mal a los agentes que
revierten la anticolinesteras . Puede haber una afectación subclí-
nica del diafragma y los músculos respiratorios. La analgesia epidu-
ral torácica ha sido útil después de la toracotomía en estos pacientes
sin complicaciones. Además, la función neuromuscular puede
mejorar después de la resección del cáncer de pulmón.
Tumores carcinoides
Los tumores carcinoides forman parte de un cotinuum de tumores
neuroendocrinos que constituyen un espectro de enfermedades
desde el CPM, como la forma más maligna, al tumor carcinoide
típico, como la más benigna. La supervivencia a los 5 años tras la
resección para un tumor carcinoide típico supera el 90%. Las
metástasis en los nodos linfáticos no son infrecuentes y no influyen
en la supervivencia. Las metástasis sistémicas son infrecuentes, al
igual que el síndrome carcinoide, que está causado por la síntesis
ectópica de mediadores vasoactivos y suele observarse con los
tumores carcinoides de origen intestinal con metástasis hepáticas.
Los tumores carcinoides atípicos son más agresivos. Suelen metas-
tatizar tanto a nivel regional como sistémico.
Los tumores carcinoides pueden precipitar una crisis hemo-
dinámica o un espasmo arterial coronario incluso durante una
resección broncoscópic El anestesiólogo debería estar prepa-
rado para tratar una hipotensión grave que puede no responder a
los vasoconstrictores habituales y que requerirá el uso de los anta-
gonistas específicos octreotida o somatostatin .
Tumores pleurales
Los tumores fibrosos localizados de la pleura suelen ser masas
grandes ocupantes de espacio que están adheridos a la pleura vis-
ceral o parietal. Pueden ser benignos o malignos, pero la mayoría
se resecan con facilidad con buenos resultados.
Los mesoteliomas pleurales malignos están muy asociados a
la exposición a las fibras de amianto. Su incidencia en Canadá casi
se ha duplicado en los últimos 15 años. Con la retirada progresiva
de los productos que contenían amianto y el período prolongado de
latencia entre la exposición y el diagnóstico, el máximo de inciden-
cia no se espera hasta dentro de 10-20 años. El tumor prolifera
inicialmente en la pleura visceral y parietal, formando general-
mente un derrame hemático. La mayoría de los pacientes tienen
disnea de reposo o de esfuerzo por este derrame pleural. La tora-
cocentesis suele aliviar los síntomas, pero pocas veces permite esta-
blecer el diagnóstico. La biopsia pleural mediante VATS es el
procedimiento más eficaz para garantizar el diagnóstico y la pleu-
rodesis con talco se realiza bajo el mismo procedimiento anestésico
para tratar el derrame.
Los mesoteliomas pleurales malignos responden mal al tra-
tamiento y la supervivencia media es menor de 1 año. En los
pacientes con una enfermedad muy precoz, la neumonectomía
extrapleural puede ser una alternativa, pero es difícil saber si me­
jora la supervivencia. Recientemente, varios grupos han descrito
mejores resultados con una combinación de radioterapia, quimio-
terapia y cirugía. La neumonectomía extrapleural es un procedi-
miento de gran envergadura que puede causar complicaciones
intra y postoperatoria La pérdida de sangre por la denudación
de la pared torácica o a partir de las estructuras vasculares princi-
pales siempre es un posible riesgo. Las complicaciones relacionadas
con la resección del diafragma y el pericardio son otros riesgos que
se suman a los de la neumonectomía.
Evaluación de los pacientes con cáncer de pulmón
En la evaluación inicial, en los pacientes con cáncer se deben
valorar las «4M» asociadas con un tumor maligno :
efecto masa, anomalías metabólicas, metástasis y medicaciones. El
uso previo de fármacos que puedan exacerbar la toxicidad pulmo-
nar inducida por oxígeno, como la bleomicina, debería tenerse en
cuent . La bleomicina no se usa para tratar los cánceres pulmo-
nares primarios, pero los pacientes en los que se va a realizar una
resección de las metástasis pulmonares de tumores de las células
germinales a menudo han recibido un tratamiento previo con bleo-
micina. Aunque la asociación entre dicho tratamiento y la toxici-
dadpulmonarporconcentracionesinspiratoriaselevadasdeoxígeno
está bien documentado, no se conoce ninguno de los detalles de
dicha asociación (es decir, dosis segura de oxígeno o período
de seguridad después de la exposición a la bleomicina). El trata-