Miller Anestesia

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1602 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
de inserción de un TD Si se introduce demasiado un TDL de
forma involuntaria, pueden producirse complicaciones graves,
como la rotura del bronquio principal izquierdo. En la
se muestra la técnica de inserción a ciegas de un TDL izquierdo.
En la técnica de visión directa se utiliza un control broncos-
cópico, de modo que el extremo de la luz endobronquial se dirige
al bronquio correcto después de que el TDL pase las cuerdas
vocales, para lo que se utiliza visión directa con un fibrobroncos-
copio flexible. Un estudio de Boucek y cols en el que se comparó
la técnica a ciegas con el método guiado con fibrobroncoscopio
mostró que de los 32 pacientes en quienes se usó el procedimiento
a ciegas, el éxito primario sólo se logró en 27 de ellos, y al final se
logró en 30 pacientes. Como contraste, en los 27 pacientes en los
que se utilizó la técnica guiada mediante broncoscopia, el éxito
primario sólo se consiguió en 21 y al final se logró en 25 pacientes.
Aunque en ambos métodos al final se logró la colocación en el
bronquio principal izquierdo en todos los pacientes, cuando se
empleó la técnica guiada con fibrobroncoscopia se requirió más
tiempo (88 frente a 181 segundos).
Tubos endobronquiales de doble luz para el lado derecho
Aunque en la mayoría de los procedimientos torácicos programados
lo más frecuente es utilizar un TDL izquierd hay situaciones clíni-
cas específicas en las que está indicado emplear un TDL del lado
derecho . Las diferencias anatómicas entre el bronquio
principal derecho e izquierdo se reflejan en unos diseños básicamente
distintos de los TDL para el lado derecho e izquierdo. Debido a que el
bronquio principal derecho es más corto que el izquierdo y dado que
el bronquio del lóbulo superior derecho se origina a 1,5-2cm de la
carina, las técnicas en las que se usa la intubación endobronquial
derecha deben tener en cuenta la localización y la posibilidad de obs-
trucción del orificio de este último bronquio. El TDL del lado derecho
incorpora un balón modificado, o ranura, en el lado endobronquial
que permite la ventilación del lóbulo superior derecho
Colocación de los tubos de doble luz
La auscultación por sí sola es un método poco fiable para confir-
mar que la colocación del TDL es correcta. Siempre que se inserte
un TDL debería utilizarse la auscultación ) y la broncos-
copia, y deberían repetirse al recolocar al paciente. La fibrobron-
coscopia se realiza primero a través de la luz traqueal para confirmar
que la porción endobronquial del TDL esté en el bronquio izquierdo
y que no se ha herniado el balón bronquial sobre la carina después
de inflarlo. A través de la visión traqueal, lo ideal sería visualizar el
balón endobronquial azul a unos 5mm por debajo de la carina
traqueal en el bronquio izquierdo. Es fundamental identificar el
Figura 49-12Método de colocación a ciegas de un tubo endotraqueal de doble luz (TDL) izquierdo. A, El TDL se introduce con laringoscopia directa más allá
de las cuerdas vocales. B, El TDL se rota 90 grados a la izquierda (en el sentido contrario a las agujas del reloj). C, El TDL se avanza hasta una profundidad
adecuada (por lo general, hasta la marca de 27-29cm a nivel de los dientes).
Figura 49-11Fotografía de las secciones transversales de varios tubos de
luz simple y doble (TDL). Obsérvese que el diámetro externo de un TDL del
calibre 35 de French es más grande que el de un tubo de luz simple de 8mm
de DI y que el TDL del calibre 41 de French es más grande que un tubo de luz
simple de 10mm. (Fotografía por cortesía del Dr. J. Klafta.)