Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1615 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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ser perjudicia La técnica de ventilación debe individualizarse
dependiendo de la mecánica pulmonar subyacente del paciente.
Estado acidobásico respiratorio
La eficacia de la VPH en una región pulmonar hipóxica aumenta
en presencia de acidosis respiratoria y se inhibe por la alcalosis
respiratoria. Sin embargo, la hipoventilación no tiene un beneficio
neto en el intercambio gaseoso durante la VMP, porque la acidosis
respiratoria aumenta de forma preferente el tono vascular pulmo-
nar del pulmón bien oxigenado y esto se opone a cualquier redis-
tribución del flujo sanguíneo pulmonar útil desde el punto de vista
clínic . De forma global, los efectos de la hiperventilación suelen
tender a disminuir las presiones vasculares pulmonares.
Presión positiva teleespiratoria
La resistencia al flujo sanguíneo a través del pulmón se rela-
ciona con el volumen pulmonar según un patrón bifásico y es
mínima cuando el pulmón está en su CRF (v. y cap. 5).
Si se mantiene el pulmón ventilado lo más cerca posible a su
CRF normal, se favorece el flujo sanguíneo pulmonar a este
pulmón. Varios factores intraoperatorios que se sabe que alteran
la CRF tienden a hacer que la CRF del pulmón ventilado dismi-
nuya por debajo de su nivel normal; se trata, entre otros, de la
posición lateral, la parálisis y la apertura del hemitórax no
declive, que permite que el peso del mediastino comprima el
pulmón declive. Los intentos de medir la CRF en pacientes
humanos durante la VMP se han visto complicados por la pre-
sencia de un flujo aéreo teleespiratorio persistente en los pacien-
tes con EPOC Muchos pacientes no alcanzan en realidad su
volumen pulmonar de CRF en equilibrio teleespiratorio, pues
intentan espirar un volumen corriente relativamente grande a
través de una luz de un TDL. Estos pacientes desarrollan una
hiperinsuflación dinámica y una presión teleespiratoria positiva
oculta (auto-PEEP .
Auto-PEEP
La auto-PEEP tiene más probabilidades de producirse en pacientes
con una disminución del retroceso elástico pulmonar, como en los
ancianos o los que tienen enfisem La auto-PEEP aumenta a
medida que se incrementa la proporción inspiratoria/espiratoria
(I:E) (es decir, a medida que disminuye el tiempo de espiración).
Esta auto-PEEP, cuyo promedio es de 4-6 cmH2O en la mayoría de
las series de pacientes con cáncer de pulmón estudiados, se opone
a los factores mencionados con anterioridad, que tienden a dismi-
nuir la CRF del pulmón declive durante la VMP. Los efectos de la
aplicación de PEEP externa mediante el circuito del ventilador al
pulmón en presencia de auto-PEEP son complejos ). Los
pacientes con una auto-PEEP muy baja (<2 cmH2O) tendrán un
mayor incremento de la PEEP total (5 cmH2O) por una PEEP
externa que aquellos con una auto-PEEP elevada (>10 cmH2O). La
mejora del intercambio gaseoso por la aplicación de PEEP durante
la MVP depende de la mecánica pulmonar individual. Si la aplica-
ción de PEEP tiende a desplazar la posición de equilibrio espirato-
rio de la curva de distensibilidad hacia el punto de inflexión inferior
(PII) de la curva (es decir, hacia la CRF), la PEEP externa será
beneficiosa ). Sin embargo, si la aplicación eleva el punto
de equilibrio de modo que se aleje del PII, el intercambio gaseoso
se deteriora.
La auto-PEEP es difícil de detectar y de medir utilizando los
ventiladores anestésicos de los que se dispone en la actualidad. Para
detectar la auto-PEEP, el circuito respiratorio debe mantenerse
cerrado al final de una espiración normal hasta que aparezca un
equilibrio en la presión de la vía respiratoria. La mayoría de los
ventiladores de las unidades de cuidados intensivos pueden usarse
para medir la auto-PEEP.
Volumen corriente
Cada paciente tendrá una combinación óptima de volumen
corriente, frecuencia respiratoria, proporción I:E y ventilación
controlada por presión o por volumen durante la VMP. Sin
embargo, intentar evaluar cada uno de estos parámetros mientras
se administra la anestesia con los ventiladores anestésicos dispo-
nibles no es práctico y el clínico debe confiar en principio en una
estrategia simplificada . Los resultados de las altera-
ciones del volumen corriente son impredecibles, lo que puede
Figura 49-29Curva de distensibilidad estática del pulmón ventilado (declive)
en un paciente típico con cáncer de pulmón y un grado leve de EPOC. Se cree
que el punto de inflexión inferior representa la capacidad residual funcional
(CRF). Este paciente tenía una auto-PEEP de 6cmH2O durante la VMP. Al
añadir 5cmH 2O de PEEP al ventilador, la PEEP total del circuito fue de
9cmH2O. En este paciente se redujo la Pao2 al añadir PEEP (presión positiva
teleespiratoria). (Basada en datos de Slinger P y cols.: Relation of the static
compliance curve and positive end-expiratory pressure to oxygenation during
one-lung ventilation. Anesthesiology 95:1096, 2001.)
Figura 49-30Curva de distensibilidad estática de un paciente joven con
función pulmonar normal durante la ventilación monopulmonar (VMP) (en
este caso, para la resección de un tumor mediastínico). El punto de inflexión
inferior de la curva (CRF) estaba a 6cmH2O. El paciente tenía una auto-PEEP
de 2cmH2O durante la VMP. Al añadir 5cmH2O de PEEP al ventilador,
aumentó la PEEP total a 7cmH2O y mejoró la Pao2 . Los pacientes jóvenes
y aquellos con un aumento del retroceso elástico pulmonar (como el debido
a las enfermedades pulmonares restrictivas) tienen un aumento de la Pao 2
por la PEEP debido a la VMP. (Basada en datos de Slinger P y cols.: Relation
of the static compliance curve and positive end-expiratory pressure to
oxygenation during one-lung ventilation. Anesthesiology 95:1096, 2001.)