Miller Anestesia

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1586 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Evaluación preoperatoria de los
pacientes de cirugía torácica
La evaluación anestésica preoperatoria previa a la cirugía torá-
cica es una ciencia en constante evolución y un arte. Los últimos
avances en el control anestésico, las técnicas quirúrgicas y los
cuidados perioperatorios han ampliado la población de pacientes
que se consideran «operables» en la actualida . Esta descripción
se centra sobre todo en la evaluación preanestésica para la cirugía
de resección pulmonar en pacientes con cáncer. Sin embargo, los
principios básicos expuestos se aplican a todas las demás resec-
ciones pulmonares no oncológicas y a otras intervenciones torá-
cicas. La principal diferencia es que en los pacientes con cáncer,
la relación riesgo-beneficio de cancelar o demorar la interven-
ción mientras se dispone de otras investigaciones o tratamientos
es siempre complicada por el riesgo de una mayor diseminación
del cáncer durante cualquier período de tiempo prolongado
antes de la resección. Estos casos no corresponden nunca a una
cirugía «programada».
Aunque el 87% de los pacientes con cáncer de pulmón falle-
cerán por su enfermedad, la tasa de curación del 13% representa
alrededor de 26.000 supervivientes anuales en Estados Unidos. La
resección quirúrgica es la principal responsable de casi todas estas
curaciones. Los pacientes con un cáncer de pulmón «curable» tienen
una enfermedad cuya extensión es aún local o locorregional y puede
abarcarse en un procedimiento quirúrgico plausible. Un paciente
«operable» es aquel que puede tolerar la resección propuesta con un
riesgo aceptable. Se deben tener en cuenta varios puntos generales
en la evaluación de los pacientes sometidos a resección pulmonar.
En la actualidad, la realidad de los patrones de la práctica
anestésica ha cambiado de tal modo que los pacientes suelen eva-
luarse en primer lugar en una clínica ambulatoria, generalmente
no por el miembro del equipo anestésico que en realidad le anes-
tesiará. El contacto real con el anestesiólogo responsable puede
limitarse a 10-15 minutos antes de la inducción. Es necesario orga-
nizar y estandarizar la estrategia de la evaluación preoperatoria
para estos pacientes en dos fases temporalmente distintas: la eva-
luación inicial (clínica) y la evaluación final (día del ingreso). Cada
fase tiene elementos vitales que se describirán a continuación.
La investigación sobre el pronóstico a corto plazo (<6 se­
manas) de estos pacientes ha sido comparativamente escasa en
cuanto a su volumen. Sin embargo, esta área de investigación es
muy activa en la actualidad y hay varios estudios que se pueden
utilizar para guiar el control anestésico en el período postoperato-
rio inmediato, donde tiene una influencia sobre el pronóstico.
En la actualidad, cada vez es mayor el número de cirujanos
cuya formación se dirige a la práctica de resecciones de «conserva-
ción pulmonar», como las lobectomías en manguito o las segmen-
tectomías, así como a llevar a cabo resecciones con técnicas
mínimamente invasivas, como la cirugía toracoscópica videoasistida
(VATS por su acrónimo en inglés). Se ha demostrado que la conser-
vación postoperatoria de la función respiratoria es proporcional a la
cantidad de parénquima pulmonar funcional conservado. Para
evaluar a los pacientes con una función pulmonar limitada, el anes-
tesiólogo debe conocer estas opciones quirúrgicas más recientes,
además de la lobectomía o neumonectomía convencional abierta.
Lo más habitual es que el anestesiólogo no se ocupe de
evaluar a estos pacientes para decidir si son o no candidatos qui-
rúrgicos. En la mayoría de los casos, el anestesiólogo valora al
paciente al final de una cadena de derivación que comienza en el
neumólogo o el médico de familia y que acaba en el cirujano. En
cada etapa, deberían comentarse los riesgos y beneficios de la inter-
vención. El anestesiólogo tiene la responsabilidad de utilizar la
evaluación preoperatoria para identificar los pacientes que presen-
tan un riesgo elevado, a fin de mejorar su pronóstico. Ésta es la
función principal de la evaluación preanestésica. Sin embargo, en
ocasiones se solicita al anestesiólogo que aporte su opinión sobre
si un paciente concreto de alto riesgo tolerará un procedimiento
quirúrgico específico. Esto puede suceder de forma preoperatoria,
pero también se produce durante la intervención, cuando los
hallazgos quirúrgicos sugieren que un procedimiento planificado, como una lobectomía, puede requerir una resección más am­
plia, como una neumonectomía. Por estos motivos, es obligatorio
que el anestesiólogo conozca con detalle la situación médica del pa­
ciente y la fisiopatología de la cirugía de resección pulmonar.
La evaluación previa a la toracotomía debe constar de todos
los factores de una evaluación anestésica completa: antecedentes,
alergias, fármacos, datos de la vía respiratoria superior, etcétera. Esta
sección se centrará en la información adicional, además de la eva-
luación anestésica estándar, que el anestesiólogo necesita para tratar
a un paciente que va a someterse a una resección pulmonar.
Complicaciones perioperatorias
Las causas principales de morbimortalidad perioperatoria en los
pacientes de cirugía torácica son de tipo respiratorio. De ellas, las
más destacadas son las atelectasias, la neumonía y la insuficiencia
respiratoria, que se producen en el 15-20% de los pacientes y expli-
can la mayor parte de la mortalidad esperada, que es del 3-4 . En
otros tipos de cirugía, las complicaciones cardíacas y vasculares son
las causas principales de la morbimortalidad perioperatoria precoz.
Las complicaciones cardíacas, como las arritmias y la isquemia, se
producen en el 10-15% de los pacientes de cirugía torácica.
Evaluación de la función respiratoria
El mejor modo de evaluar la función respiratoria consiste en reali-
zar una historia detallada de la calidad de vida del paciente. Siempre
que se vaya a realizar una resección pulmonar, se debería llevar a
cabo una espirometría simple basal antes de la intervenció .
Las mediciones objetivas de la función pulmonar son nece-
sarias para guiar el tratamiento anestésico y para tener esta infor-
mación en un formato que pueda transmitirse con facilidad entre
los miembros del equipo asistencial. Es útil dividir la función res-
piratoria en tres áreas relacionadas, pero algo independientes:
mecánica respiratoria, intercambio gaseoso e interacción cardio-
rrespiratoria (v. cap. 5). Una forma fácil para recordarlas es consi-
derarlas como las unidades funcionales básicas de la respiración
extracelular encargadas de llevar el oxígeno: 1) a los alveolos, 2) a
la sangre y 3) a los tejidos (el proceso es el inverso para la elimi-
nación del dióxido de carbono).
Mecánica respiratoria
Muchas pruebas de la mecánica y los volúmenes respiratorios
muestran una correlación con el pronóstico posterior a la toraco-
tomía: volumen espiratorio máximo en 1 segundo (VEMS), capa-
cidad vital forzada (CVF), ventilación voluntaria máxima (VVM),
proporción volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/CPT)
y otras (v. cap. 5 sobre las pruebas funcionales respiratorias). Es útil
expresar estos valores como un porcentaje de los volúmenes pre-
dichos corregidos para la edad, el sexo y la altura (p. ej., %VEMS).
De ellos, la prueba individual más útil para predecir las complica-
ciones respiratorias postoracotomía es el VEMS postoperatorio
predicho (%VEMSpop , que se calcula del siguiente modo: