Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1637 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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El control anestésico es similar al de otros pacientes con
EPOC grave que se someten a cirugía torácica (v. antes), con el
riesgo de hipotensión en la inducción debido a la auto-PEEP y a la
necesidad de lograr una analgesia excelente para evitar la ventila-
ción mecánica postoperatori Este procedimiento se realiza en
la actualidad en algunos centros con válvulas unidireccionales
colocadas por vía broncoscópica en los segmentos más afectados,
para provocar el colapso de las regiones pulmonares distale que
tienen un grado mayor de enfisema, lo que evita la cirugía.
Hemorragia pulmonar
La hemoptisis masiva se define como una expectoración de más de
200ml de sangre en 24-48 horas. Las causas más frecuentes son el
carcinoma, las bronquiectasias y los traumatismos (contusos, pene-
trantes o secundarios a un catéter de arteria pulmonar). El falleci-
miento puede producirse con rapidez por asfixia. El tratamiento
requiere aplicar cuatro pasos secuenciales: aislamiento pulmonar,
reanimación, diagnóstico y tratamiento definitivo. El anestesiólogo
suele tener que atender estos casos fuera del quirófano. No existe
un consenso sobre cuál es el mejor método de aislamiento pulmo-
nar en estos casos. El procedimiento inicial de aislamiento pul­
monar dependerá de la disponibilidad de un equipamiento apropiado
y de la evaluación de la vía respiratoria del paciente. Se han usado
los tres métodos básicos de aislamiento pulmonar: TDL, TLS y
bloqueadores bronquiales. La fibrobroncoscopia no suele ser útil
para colocar los tubos o bloqueadores endobronquiales en presen-
cia de una hemorragia pulmonar masiva, y el aislamiento pulmo-
nar debe guiarse por los signos clínicos (sobre todo por la
auscultación). Los TDL permiten lograr un aislamiento pulmonar
rápido y seguro. Incluso si un tubo izquierdo penetra en el bron-
quio principal derecho sólo se obstruirá el lóbulo superior derecho.
Sin embargo, la aspiración de grandes cantidades de sangre o coá-
gulos es difícil a través de las estrecha luces de un TDL. Una alter-
nativa es colocar en primer lugar un TLS para aplicar oxigenación
y aspiración, tras lo que se sustituye por un TDL, bien mediante
laringoscopia o con un intercambiador de tubos apropiado. Un TLS
no cortado puede introducirse directamente en el bronquio prin-
cipal derecho o rotarse 90 grados en el sentido contrario a las
agujas del reloj para introducirlo en el bronquio principal izquierdo.
Un bloqueador bronquial pasará normalmente con facilidad al
bronquio principal derecho y es útil para las hemorragias del lado
derecho (el 90% de las hemorragias inducidas por un catéter de
arteria pulmonar son derechas). Salvo en los casos de traumatismo
contuso o penetrante, después de haber logrado el aislamiento
pulmonar y la reanimación, el diagnóstico y el tratamiento defini-
tivo para la hemoptisis masiva se realizan en la actualidad con más
frecuencia mediante radiología
Hemorragia inducida por un catéter de arteria pulmonar
Ante una hemoptisis en un paciente con catéter de arteria pulmo-
nar, se debe asumir que se debe a la perforación de un vaso pul-
monar por el catéter hasta que se demuestre lo contrario. La
mortalidad puede superar el 50%. Esta complicación parece ser
ahora menos frecuente que antes, debido posiblemente a unas indi-
caciones más estrictas para el uso de estos catéteres y a un manejo
más apropiado de los mismos, con una menor confianza en las
mediciones de la presión de enclavamiento. El tratamiento de la
hemorragia inducida por un catéter de arteria pulmonar debería
seguir un protocolo organizado, con algunas variaciones depen-
diendo de la gravedad de la hemorragia ).
Figura 49-46 A, Inyección de contraste que muestra un seudoaneurisma de la arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho después de una hemoptisis masiva
provocada por la rotura de un catéter de la arteria pulmonar. B, Se ha colocado una espiral mediante radiología intervencionista en el seudoaneurisma de la
arteria pulmonar inferior derecha en el mismo paciente. La inyección de contraste muestra que el aneurisma se ha embolizado y ya no hay más fuga de contenido.
Tabla 49-24Tratamiento del paciente con hemorragia pulmonar inducida
por un catéter de arteria pulmonar
1. Colocar en primer lugar al paciente con el pulmón de la hemorragia en
posición declive.
2. Realizar una intubación endotraqueal, oxigenación y limpieza de la vía
respiratoria.
3. Lograr el aislamiento pulmonar con un tubo endobronquial de luz doble
o simple, o con un bloqueador bronquial.
4. Retirar el catéter varios centímetros, dejándolo en la arteria pulmonar.
No inflar el balón (salvo con control fluoroscópico).
5. Colocar al paciente con el pulmón de la hemorragia una vez aislado en
posición no declive. Aplicar presión teleespiratoria positiva al pulmón
de la hemorragia si es posible.
6. Trasladar al paciente al servicio de radiología para realizar el
diagnóstico y una embolización si es posible.