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Anestesia para la cirugía torácica

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Sección IV

Anestesia por subespecialidades en el adulto

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El control anestésico es similar al de otros pacientes con

EPOC grave que se someten a cirugía torácica (v. antes), con el

riesgo de hipotensión en la inducción debido a la auto-PEEP y a la

necesidad de lograr una analgesia excelente para evitar la ventila-

ción mecánica postoperatori

a 215 .

Este procedimiento se realiza en

la actualidad en algunos centros con válvulas unidireccionales

colocadas por vía broncoscópica en los segmentos más afectados,

para provocar el colapso de las regiones pulmonares distale

s 216

que

tienen un grado mayor de enfisema, lo que evita la cirugía.

Hemorragia pulmonar

La

hemoptisis masiva

se define como una expectoración de más de

200ml de sangre en 24-48 horas. Las causas más frecuentes son el

carcinoma, las bronquiectasias y los traumatismos (contusos, pene-

trantes o secundarios a un catéter de arteria pulmonar). El falleci-

miento puede producirse con rapidez por asfixia. El tratamiento

requiere aplicar cuatro pasos secuenciales: aislamiento pulmonar,

reanimación, diagnóstico y tratamiento definitivo. El anestesiólogo

suele tener que atender estos casos fuera del quirófano. No existe

un consenso sobre cuál es el mejor método de aislamiento pulmo-

nar en estos casos. El procedimiento inicial de aislamiento pul­

monar dependerá de la disponibilidad de un equipamiento apropiado

y de la evaluación de la vía respiratoria del paciente. Se han usado

los tres métodos básicos de aislamiento pulmonar: TDL, TLS y

bloqueadores bronquiales. La fibrobroncoscopia no suele ser útil

para colocar los tubos o bloqueadores endobronquiales en presen-

cia de una hemorragia pulmonar masiva, y el aislamiento pulmo-

nar debe guiarse por los signos clínicos (sobre todo por la

auscultación). Los TDL permiten lograr un aislamiento pulmonar

rápido y seguro. Incluso si un tubo izquierdo penetra en el bron-

quio principal derecho sólo se obstruirá el lóbulo superior derecho.

Sin embargo, la aspiración de grandes cantidades de sangre o coá-

gulos es difícil a través de las estrecha luces de un TDL. Una alter-

nativa es colocar en primer lugar un TLS para aplicar oxigenación

y aspiración, tras lo que se sustituye por un TDL, bien mediante

laringoscopia o con un intercambiador de tubos apropiado. Un TLS

no cortado puede introducirse directamente en el bronquio prin-

cipal derecho o rotarse 90 grados en el sentido contrario a las

agujas del reloj para introducirlo en el bronquio principal izquierdo.

Un bloqueador bronquial pasará normalmente con facilidad al

bronquio principal derecho y es útil para las hemorragias del lado

derecho (el 90% de las hemorragias inducidas por un catéter de

arteria pulmonar son derechas). Salvo en los casos de traumatismo

contuso o penetrante, después de haber logrado el aislamiento

pulmonar y la reanimación, el diagnóstico y el tratamiento defini-

tivo para la hemoptisis masiva se realizan en la actualidad con más

frecuencia mediante radiología

( fig. 49-46 ) 217 .

Hemorragia inducida por un catéter de arteria pulmonar

Ante una hemoptisis en un paciente con catéter de arteria pulmo-

nar, se debe asumir que se debe a la perforación de un vaso pul-

monar por el catéter hasta que se demuestre lo contrario. La

mortalidad puede superar el 50%. Esta complicación parece ser

ahora menos frecuente que antes, debido posiblemente a unas indi-

caciones más estrictas para el uso de estos catéteres y a un manejo

más apropiado de los mismos, con una menor confianza en las

mediciones de la presión de enclavamiento. El tratamiento de la

hemorragia inducida por un catéter de arteria pulmonar debería

seguir un protocolo organizado, con algunas variaciones depen-

diendo de la gravedad de la hemorragia

( tabla 49-24

).

Figura 49-46

A,

Inyección de contraste que muestra un seudoaneurisma de la arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho después de una hemoptisis masiva

provocada por la rotura de un catéter de la arteria pulmonar.

B,

Se ha colocado una espiral mediante radiología intervencionista en el seudoaneurisma de la

arteria pulmonar inferior derecha en el mismo paciente. La inyección de contraste muestra que el aneurisma se ha embolizado y ya no hay más fuga de contenido.

Tabla 49-24

 Tratamiento del paciente con hemorragia pulmonar inducida

por un catéter de arteria pulmonar

1. Colocar en primer lugar al paciente con el pulmón de la hemorragia en

posición declive.

2. Realizar una intubación endotraqueal, oxigenación y limpieza de la vía

respiratoria.

3. Lograr el aislamiento pulmonar con un tubo endobronquial de luz doble

o simple, o con un bloqueador bronquial.

4. Retirar el catéter varios centímetros, dejándolo en la arteria pulmonar.

No inflar el balón (salvo con control fluoroscópico).

5. Colocar al paciente con el pulmón de la hemorragia una vez aislado en

posición no declive. Aplicar presión teleespiratoria positiva al pulmón

de la hemorragia si es posible.

6. Trasladar al paciente al servicio de radiología para realizar el

diagnóstico y una embolización si es posible.