Miller Anestesia

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1642 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
puentes» puede consistir en una inducción inhalatoria con un
agente volátil, como el sevoflurano, o el ajuste de dosis del propofol
intravenoso con o sin ketamina, manteniendo la ventilación espon-
tánea hasta que la vía respiratoria esté totalmente segura o que el
procedimiento se haya completad La intubación traqueal con
el paciente despierto antes de la inducción es una posibilidad en
algunos pacientes adultos si la TCmuestra un área de tráquea distal
no comprimida hasta la que pueda introducirse el tubo endotra-
queal antes de la inducción. Si se requieren relajantes musculares,
la ventilación debería llevarse a cabo gradualmente en primer lugar
de forma manual para asegurar que la ventilación con presión
positiva es posible y sólo a continuación se administrará un rela-
jante muscular de corta duración de acción ( .
La aparición de una compresión de la vía respiratoria o vas-
cular requiere despertar al paciente lo antes posible y, a continuación,
buscar otras opciones para el procedimiento. La compresión poten-
cialmente mortal de la vía respiratoria suele responder a una de las
siguientes alternativas terapéuticas: la recolocación del paciente
(debe determinarse antes de la inducción si hay una posición que
cause menos compresión y menos síntomas) o la broncoscopia
rígida y ventilación distal a la obstrucción (esto significa que siempre
debe estar disponible de inmediato un broncoscopista experimen-
tado y el equipamiento adecuado en el quirófano para estos casos).
El broncoscopio rígido, aunque se pase sólo hasta un bronquio prin-
cipal, puede usarse para la oxigenación durante la reanimación
(v. «Broncoscopia rígida» antes . Una vez que se ha reanudado una
oxigenación adecuada, el broncoscopio rígido puede utilizarse para
colocar un catéter de intercambio de la vía respiratoria sobre el que
puede pasarse un tubo endotraqueal después de retirar el broncos-
copio. Una técnica alternativa para asegurar la vía respiratoria con
broncoscopia rígida es montar en primer lugar un tubo endotra-
queal sobre un broncoscopio rígido pequeño (p. ej., 6mm) y después
realizar una broncoscopia rígida utilizando el broncoscopio para
llevar el tubo hasta un punto distal a la obstrucció .
La aplicación de la CEC femorofemoral antes de la induc-
ción de la anestesia es una posibilidad para algunos pacientes
adultos en quienes la situación de una anestesia general «sin
quemar los puentes» sea insegura. El concepto de CEC «a la espera»
durante el intento de la inducción de la anestesia es muy peli-
gros porque no hay tiempo suficiente después del colapso súbito
de la vía respiratoria para establecer la CEC antes de que se pro-
duzca una lesión cerebral hipóxic Otras opciones para los
pacientes «inseguros» consisten en la biopsia con anestesia local de
la masa mediastínica o una biopsia de otro nódulo linfático (p. ej.,
supraclavicular), la radioterapia preoperatoria con una «ventana»
no irradiada para una biopsia con posterioridad, quimioterapia
preoperatoria o un ciclo corto de corticoides y una biopsia de la
masa o el drenaje de un quiste mediante control con TC. Los
puntos destacados en el tratamiento de un paciente con una masa
mediastínica anterior o superior son los siguiente
1. En casi todos los niños y los adultos con una masa medias-
tínica se pueden realizar procedimientos diagnósticos y de
imagen, si es necesario, sin someter al paciente a los riesgos
de la anestesia genera
2. Se debería buscar una causa extratorácica de tejido para la
biopsia diagnóstica (derrame pleural o nódulo linfático
extratorácico) como medida inicial en todos los pacientes.
3. Con independencia del diagnóstico o procedimiento tera-
péutico propuesto, la posición plana en decúbito supino
nunca es obligatoria.
4. En los niños de alto riesgo ) sin linfadenopatía
extratorácica o derrame pleural, el tratamiento con corticoi-
des antes de la biopsia es justificabl . En este caso, es esencial
la coordinación con el oncólogo, el cirujano y el anestesiólogo
para programar la biopsia. Una alternativa a los corticoides
preoperatorios en los pacientes colaboradores de alto riesgo
consiste en irradiar el tumor a la vez que se deja una pequeña
zona cubierta con plomo para una biopsia posterior.
Al mejorar los conocimientos del riesgo de la obstrucción
intraoperatoria de la vía respiratoria en estos pacientes, en la actua-
lidad es menos probable que se produzcan complicaciones poten-
cialmentemortalesenelquirófano.Enlosniños,estascomplicaciones
tienden a producirse ahora antes de la intervención si se fuerza al
paciente a colocarse en decúbito supino para realizar las pruebas
de imagen. En los adultos, la obstrucción de la vía respiratoria es
más probable en la actualidad después de la intervención, en la sala
de recuperación Se debe mantener la vigilancia durante todo el
período perioperatorio.
Timectomía para la miastenia grave
La miastenia grave es una enfermedad de la unión neuromuscular;
los pacientes afectados tienen debilidad debido a un menor número
de receptores de acetilcolina en la placa motor Los pacientes
pueden tener o no un timoma asociado. La timectomía se realiza
con frecuencia para inducir la remisión clínica, incluso en ausencia
de timoma. Los efectos de los relajantes musculares se modifican
por esta enfermedad; los pacientes con miastenia son refractarios
al suxametonio y son muy sensibles a los bloqueantes no despola-
rizantes (v. cap. 19). La timectomía puede llevarse a cabo mediante
una esternotomía completa o parcial, o por un abordaje mínima-
mente invasivo a través de una incisión transcervical o por VATS.
Para la timectomía con timoma, se utiliza una esternotomía. En
ausencia de un tumor identificable, se suelen emplear técnicas
mínimamente invasivas. Lo ideal es evitar el uso de relajantes neu-
romusculares. La inducción de la anestesia con propofol, remifen-
tanilo y anestesia tópica de la vía respiratoria facilita la intubación
sin utilizar relajantes musculares. Como alternativa, se puede rea-
lizar una inducción inhalatoria con un agente halogenado, como el
sevofluran Para la esternotomía, la combinación de anestesia
general y epidural torácica es una técnica útil.
Tabla 49-28Tratamiento de todos los pacientes con una masa mediastínica
y una vía respiratoria «incierta» para la anestesia general
1. Determinar la posición óptima para el paciente antes de la intervención.
2. Asegurar la vía respiratoria sobrepasando la estenosis con el paciente
despierto si es posible.
3. Tener disponible el broncoscopio rígido y al cirujano en la inducción.
4. Mantener la ventilación espontánea si es posible («no quemar los
puentes»: v. el texto).
5. Monitorizar el posible compromiso de la vía respiratoria en el
postoperatorio.
Tabla 49-29Factores predictivos de compromiso de la vía respiratoria en
niños con masas mediastínicas
Localización anterior.
Diagnóstico histológico de linfoma.
Síndrome de vena cava superior.
Signos radiológicos de compresión o desplazamiento de los grandes vasos.
Derrame pericárdico o pleural.
Basada en Lam JC, Chui CH, Jacobsen AS y cols.: When is a mediastinal mass critical
in a child? An analysis of 29 patients. Pediatr Surg Int 20:180, 2004.