Miller Anestesia

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1646 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
del volumen corriente. Aunque es posible administrar un opioide
a los receptores de la médula espinal a través de un catéter epidural
lumbar en cantidades adecuadas para lograr una analgesia torácica,
los efectos beneficiosos y sinérgicos del anestésico local sobre la
mecánica respiratoria requieren un catéter epidural torácico.
Las diferencias de solubilidad lipídica que crean diferencias
clínicas relativamente menores en los efectos de los opioides cuando
se usan por vía sistémica provocan unas disparidades considerables
en los efectos de los mismos opioides cuando se utilizan en el
neuroeje . Los fármacos muy liposolubles (p. ej, fenta-
nilo, sufentanilo) se asocian con una diseminación restringida en
los dermatomas, un inicio rápido de la acción y una baja incidencia
de prurito/náuseas, y pueden potenciarse por la epinefrina. Sin
embargo, estos fármacos liposolubles tienen una absorción y efectos
sistémicos significativos cuando se emplean como infusiones epi-
durale Para las incisiones que abarcan muchos dermatomas (p.
ej., esternotomía) o para procedimientos que tienen incisiones
abdominal y torácica asociadas (p. ej., esofagectomía), los opioides
hidrófilos (p. ej., morfina, hidromorfona) son preferibles.
Bloqueo paravertebral
El espacio paravertebral es un espacio virtual profundo respecto a
la fascia endotorácica que se ve atravesado por el nervio intercostal
en su paso desde el agujero intervertebral para dirigirse al espacio
intercostal (v. ). Se puede colocar un catéter en el espacio
paravertebral por vía percutánea o accediendo al espacio por vía
anterior y directamente cuando el tórax está abierto en la operación
(v. cap. 42).
En la técnica de visión directa, se pasa en primer lugar un
catéter epidural en el hemitórax abierto a través de una aguja de
Tuhoy por un espacio intercostal en la pared lateral del tórax. Para
colocar el catéter, el cirujano a continuación realiza una incisión
pequeña en la pleura parietal y la fascia que cubre el surco para-
vertebral y, mediante disección roma, introduce la punta del catéter
cerca del fascículo neurovascular del siguiente espacio en sentido
cefálico Se suele utilizar una sutura reabsorbible para
volver a sellar la herida y limitar la fuga de anestésico local.
También existe unmétodo combinado percutáneo y de visión
directa, en el que la punta de la aguja de Tuhoy se introduce por vía
percutánea en el espacio paravertebral bajo visión directa durante
una toracotomía abierta o en un procedimiento de VATS. La punta
de la aguja se observa a su entrada en el espacio paravertebral y la
pleura no se punciona. Se inyecta suero salino a través de la aguja
de Tuhoy para realizar la hidrodisección del espacio paravertebral,
y se introduce un catéter epidural en el bolsillo que se ha creado en
el espacio paravertebral, tras lo que se fija en la piel.
El anestésico local a nivel paravertebral proporciona un
bloqueo intercostal multinivel fiable que tiende a ser unilateral, con
una escasa tendencia a diseminarse al espacio epidural. Desde el
punto de vista clínico, la analgesia es comparable a la lograda con
anestésicos locales a nivel epidura . Los estudios que comparan la
analgesia paravertebral con la epidural torácica para las toracotomías
han sugerido las siguientes ventajas del bloqueo paravertebra
analgesia comparable, menos fracasos del bloqueo, menor riesgo de
hematoma neuroaxial y menos hipotensión, náuseas o retención
urinaria. La posibilidad de colocar el catéter paravertebral bajo visión
directa, puede contribuir a la menor incidencia de fracasos del
bloqueo en comparación con la analgesia epidural torácica.
Las infusiones paravertebrales combinadas con los AINE y
los opioides sistémicos son una alternativa razonable a las técnicas
epidurales en los niños o los pacientes con contraindicaciones para
el bloqueo neuroaxia Cuando se emplean dosis terapéuticas
habituales (p. ej., 0,1ml/kg/h de bupivacaína al 0,5%), la concen-
tración sérica de bupivacaína puede alcanzar niveles tóxicos en
unos 4 día Un régimen alternativo para las infusiones paraver-
Figura 49-53Diferencias en la farmacología de las infusiones epidurales
postoracotomía de sufentanilo lumbar (S lumbar), sufentanilo torácico
(S torácico) y sufentanilo más bupivacaína torácicos (S+B torácicos). La
combinación S+B torácicos produjo una analgesia significativamente superior
en comparación con las otras dos técnicas. Obsérvese que, a pesar de una
menor posología, los pacientes de S+B torácicos tuvieron una concentración
media mayor de sufentanilo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar que los
pacientes del grupo de sufentanilo torácico, medida por punciones lumbares
distintas a las 24 y 48 horas del postoperatorio. Esto sugiere un mecanismo
farmacocinético con el anestésico local que facilita la transferencia del
opioide epidural al LCR. (Basada en los datos de Hansdottir V, Wostenborghs
R, Nordberg G: The pharmacokinetics of continuous epidural sufentanil and
bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesth Analg 83:394, 1996 .)
Figura 49-54Gama de opioides neuroaxiales. A la hora de escoger un
opioide para usarlo en la analgesia epidural, el anestesiólogo debe sopesar los
pros y los contras de cada sustancia en el contexto clínico. Un factor
farmacocinético fundamental que determina las acciones y los efectos
secundarios de los opioides neuroaxiales es su liposolubilidad. Los fármacos
poco liposolubles (es decir, hidrofílicos, como la morfina) tienden a presentar
una ventana analgésica más amplia, con un inicio y desaparición de su acción
más lentos y más efectos secundarios leves. Las sustancias muy liposolubles
(lipofílicas) pueden provocar efectos en el sistema nervioso central por su
absorción sistémica cuando se usan durante períodos prolongados, y los
pacientes desarrollan taquifilaxia. La liposolubilidad de la meperidina está en la
zona media del rango, pero la acumulación de metabolitos activos es un
problema. Los factores del paciente que deben sopesarse a la hora de escoger
un opioide neuroaxial son la distancia rostrocaudal del área analgésica
requerida (toracotomía frente a esternotomía frente a incisión
toracoabdominal) y la duración prevista de la infusión epidural. (De Conacher
ID, Slinger PD: Pain management. En Kaplan J, Slinger P [eds.]: Thoracic
Anesthesia, 3. a ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)