Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1643 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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La mayoría de los pacientes toman piridostigmina (un anti-
colinesterásico oral) y muchos reciben tratamiento inmunosupre-
sor (p. ej., corticoides). El día de la cirugía, la posología de la
piridostigmina debería asegurar que se administre la pauta habitual
del paciente durante el período perioperatorio inmediato. Algunos
pacientes requieren una posología intravenosa con neostigmina
hasta que sean capaces de reanudar la ingesta oral de piridostig-
mina. Se ha diseñado una escala para predecir la necesidad de
ventilación mecánica prolongada después de la timectomía por
esternotomía. Entre los criterios que contribuyen a la necesidad
predicha de soporte se encuentra la duración de la enfermedad
superior a 6 años, las enfermedades respiratorias crónicas, una
posología de piridostigmina superior a 750mg/día y un valor de
capacidad vital menor de 2,9 litros. La relevancia de esta escala ha
disminuido con la mejor preparación preoperatoria y la cirugía
mínimamente invasiv . Derivar al paciente para el tratamiento
quirúrgico en una fase precoz de la enfermedad y la estabilización
de los síntomas con fármacos y plasmaféresis, combinado con un
mayor uso de los abordajes mínimamente invasivos, ha hecho que
sea menos frecuente la necesidad de ventilación postoperatoria. En
los pacientes optimizados, la duración media del ingreso hospitala-
rio puede reducirse a 1 día después de la timectomía mínimamente
invasiva y a 3 días después de la realizada por vía transesterna .
Los pacientes deberían mantener su pauta farmacológica completa
en el postoperatorio. La remisión de la miastenia grave tras la timec-
tomía es lenta, a lo largo de un período de meses a años.
Tratamiento postoperatorio
Principales complicaciones precoces
Se pueden producir muchos tipos de complicaciones graves en el
postoperatorio inmediato tras la cirugía torácica, como la torsión
de un lóbulo restante tras la lobectomía, la dehiscencia del muñón
bronquial, o una hemorragia de un gran vaso. Por fortuna, se trata
de complicaciones infrecuentes y, cuando se producen, los princi-
pios terapéuticos son iguales a los descritos antes para los procedi-
mientoshabitualesyespecíficos.Entreestasposiblescomplicaciones,
hay dos que se describirán con más detalle: la insuficiencia respi-
ratoria, porque es la causa más habitual de morbilidad grave tras la
cirugía torácica, y la herniación cardíaca, porque aunque es infre-
cuente, suele ser mortal si no se diagnostica con rapidez y se trata
adecuadamente.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es una causa fundamental de morbi-
mortalidad postoperatoria en pacientes sometidos a una resección
pulmonar mayor. La insuficiencia respiratoria aguda tras la resec-
ción pulmonar se define como la aparición aguda de hipoxemia
(Pao2 <60mmHg) o de hipercapnia (Paco2 >45mmHg), o bien el
uso de ventilación mecánica postoperatoria durante más de
24 horas, o la reintubación para aplicar ventilación controlada tras
la extubación. La incidencia de insuficiencia respiratoria tras la
resección pulmonar es del 2-18%. Los pacientes con una menor
función respiratoria antes de la cirugía tienen un mayor riesgo de
complicaciones respiratorias postoperatorias. Además, la edad, la
presencia de arteriopatía coronaria y la extensión de la resección
pulmonar desempeñan un papel destacado a la hora de predecir la
morbimortalidad postoperatoria. La contaminación cruzada,
debido a la incapacidad de lograr el aislamiento pulmonar de forma
intraoperatoria durante la resección pulmonar en pacientes con
secreciones contaminadas, puede causar una neumonía contrala-
teral e insuficiencia respiratoria postoperatori La ventilación
mecánica durante el período postoperatorio tras la resección pul-
monar se asocia con el riesgo de neumonía nosocomial adquirida
y de fístula broncopleural.
La reducción de las complicaciones postoperatorias en los
pacientes de alto riesgo se asocia con el uso de analgesia epidural
torácica durante el período perioperatori . La prevención de las
atelectasias y de las infecciones secundarias se ha atribuido a una
mejor conservación del volumen residual funcional, un aclara-
miento mucociliar eficaz y el alivio de los reflejos inhibidores que
actúan sobre el diafragma en los pacientes que reciben analgesia
epidura La fisioterapia respiratoria, la espirometría de incentivo
y la deambulación precoz son fundamentales para minimizar las
complicaciones pulmonares tras la resección pulmonar. Para que
no haya complicaciones en la resección pulmonar, es deseable
lograr una extubación precoz, a fin de evitar las posibles complica-
ciones que surgen por la duración prolongada de la intubación y
la ventilación mecánica. El tratamiento actual de la insuficiencia
respiratoria aguda consiste en medidas de soporte destinadas a
proporcionar una mejor oxigenación, tratar la infección y propor-
cionar soporte vital orgánico sin lesionar más los pulmones.
Herniación cardíaca
La herniación cardíaca aguda es una complicación infrecuente,
pero bien descrita, de la neumonectomía cuando el pericardio se
cierra de forma incompleta o el cierre sufre una dehiscenci
Suele producirse de forma inmediata o en las primeras 24 horas
tras la cirugía torácica y se asocia a una mortalidad superior al 50%.
La herniación cardíaca puede producirse también después de una
resección lobar con apertura pericárdica o en otras resecciones de
tumores torácicos que afecten al pericardio, así como en trauma-
tismo Cuando se produce una herniación cardíaca después de
una neumonectomía derecha, la presentación clínica se debe a la
alteración del retorno venoso al corazón, con un aumento asociado
de la presión venosa central, taquicardia, hipotensión profunda y
shock. Después se produce un síndrome agudo de vena cava supe-
rior debido a la torsión del corazó Por el contrario, cuando la
herniación cardíaca se produce después de una neumonectomía
izquierda, la rotación del corazón es menor, pero el borde del peri-
cardio comprime el miocardio. Esto puede causar isquemia mio-
cárdica, arritmias y una obstrucción del tracto de salida del
ventrículo. La herniación cardíaca se produce después del cierre
del tórax debido a las diferencias de presión entre los dos hemitó-
rax. Esta diferencia de presión puede provocar la extrusión del
corazón a través de un defecto pericárdico.
El tratamiento de un paciente con herniación cardíaca debería
considerarse una cirugía de extrema urgencia. El diagnóstico dife-
rencial debería descartar una hemorragia intratorácica masiva, una
embolia pulmonar o un desplazamiento mediastínico debido a un
tratamiento inadecuado del drenaje torácico. El diagnóstico precoz
y un tratamiento quirúrgico inmediato mediante la reposición del
corazón en su lugar anatómico con la reparación del defecto peri-
cárdico o utilizando un parche de material análogo o protésico es
fundamental para la supervivencia del paciente. Debido a que estos
pacientes se han sometido a una toracotomía previa, se deben tomar
todas las precauciones para una reexploración, consistente en el uso
de catéteres intravenosos de gran calibre y de una vía arterial. Las
maniobras para minimizar los efectos cardiovasculares consisten en
colocar al paciente en decúbito lateral completo con el lado operado
hacia arriba. Debido a que el tiempo es crucial, se utiliza un TLS. Es
preciso utilizar vasopresores o inotrópicos (o ambos) para el soporte
circulatorio mientras se lleva a cabo la exploración. Se puede plan-
tear el uso de la ETE de forma intraoperatoria, tras la reanimación
y reposición del corazón, durante la reparación pericárdica con
parche para evitar una compresión excesiva del corazón por la repa-
ració . En general, los pacientes sometidos a una reexploración