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Anestesia para la cirugía torácica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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tebrales consiste en lidocaína al 1% (1ml/10 kg/h, máximo 7ml/h).
Aún no se ha demostrado si la analgesia paravertebral puede con-
tribuir a una reducción de la morbilidad respiratoria en los pacien-
tes de alto riesgo, lo que sí se ha comprobado con la analgesia
epidural torácic
a 265 .Problemas con el tratamiento del dolor
postoperatorio
Hombro doloroso
Después de una toracotomía, hasta un 80% de los pacientes con
un bloqueo epidural funcional describen la presencia de dolor
en el hombro ipsilateral. Este cuadro se produce después tanto
de la toracotomía como de la VATS y se cree que se trata sobre
todo de dolor referido por la irritación diafragmática transmi-
tida por las aferencias del nervio frénic
o 246. También se han
implicado otros factores, como la posición durante la operación
y la sección de un bronquio principal, aunque los mecanismos
no están claros. Se deberían tener en cuenta otras causas de
hombro doloroso al evaluar a los pacientes que presentan este
cuadro en el postoperatorio:
1. La colocación demasiado distal de un drenaje torácico en el
vértice del hemitórax irritará la pleura parietal y producirá
dolor en el hombro
( fig. 49-57). Se debe comprobar la radio-
grafía de tórax postoperatoria y retirar parcialmente el
drenaje de tórax si se sospecha que ésta es la causa.
2. Puede que el extremo posterior de una incisión de toraco-
tomía posterolateral amplia no esté bien bloqueado por un
bloqueo epidural torácico funcional, lo que puede causar
dolor en el hombro. La extensión del bloqueo sensitivo
debería determinarse en la piel. Si existe la posibilidad de
un bloqueo inadecuado, se puede «subir» la analgesia epi-
dural torácica.
3. Los pacientes con artralgia crónica del hombro pueden
experimentar una exacerbación por la colocación intraope-
ratoria del hombro ipsilateral. Se debe preguntar sobre los
problemas del hombro antes de la operación y colocar los
hombros de modo que no se exacerben los problemas de
esta articulación.
Figura 49-56
Método de colocación abierta bajo visión directa de un catéter
paravertebral de forma intraoperatoria. El catéter epidural se introduce en el
espacio paravertebral a través de un pequeño defecto creado en la fascia
extrapleural (endotorácica). El extremo proximal del catéter se exterioriza a
continuación del tórax por una punción distinta con una aguja en un espacio
intercostal cercano a los drenajes de tórax.
(De Conacher ID, Slinger PD: En Kaplan
J, Slinger P [eds.]:
Thoracic Anesthesia,
3.ª ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003
.
)
Figura 49-55
Diagrama del espacio paravertebral. El espacio está limitado a nivel medial por el cuerpo vertebral, en su zona posterior por los ligamentos
costotransversos y las cabezas de las costillas, y en la parte anterior por la fascia endotorácica y la pleura parietal.
(De Conacher ID, Slinger PD: En Kaplan J,
Slinger P [eds.]:
Thoracic Anesthesia,
3.
a
ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)