Miller Anestesia

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1644 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
torácica urgente permanecen intubados y se trasladan a la unidad
de cuidados intensivos en el postoperatorio.
Analgesia postoperatoria (v.
Los estudios previos a la década de 1990 refieren una tasa uniforme
del 15-20% de complicaciones respiratorias graves (atelectasia, neu-
monía, insuficiencia respiratoria) en los 3 primeros días tras la
cirugía torácic . Este período de inicio puede estar relacionado con
el patrón específico de recuperación de la función respiratoria tras
la toracotomía, que muestra un retraso en las primeras 72 horas del
período postoperatorio que no se observa con otras incisiones qui-
rúrgicas mayores. La incidencia de complicaciones respiratorias
postoracotomía ha mostrado una disminución global al menos del
10%, mientras que la tasa de complicaciones cardíacas no ha
variad . Las mejoras de los cuidados postoperatorios, en concreto
del control del dolor, son la principal causa de esta reducción.
Hay muchas aferencias sensitivas que transmiten los estímu-
los nociceptivos después de la toracotomía , como la
incisión (nervios intercostales T4-T6), drenajes torácicos (nervios
intercostales T7-T8), pleura mediastínica (nervio vago, NC X),
pleura diafragmática central (nervio frénico C3-C5 y hombro
ipsilateral (plexo braquial). No hay ninguna técnica analgésica que
pueda bloquear todas estas aferencias dolorosas, por lo que la anal-
gesia debe ser multimodal. La alternativa óptima para un paciente
concreto dependerá de factores del paciente (contraindicaciones,
preferencias), quirúrgicos (tipo de incisión) y del sistema (equipo
disponible, monitorización, soporte de enfermería). La técnica
analgésica postoracotomía ideal incluirá tres clases de fármacos:
opioides, antiinflamatorios y anestésicos locales.
Analgesia sistémica
Opioides
Los opioides sistémicos de forma aislada son eficaces para controlar
el dolor de fondo, pero el componente de dolor agudo asociado con
la tos o los movimientos requiere unos niveles plasmáticos que
producen sedación e hipoventilación en la mayoría de los pacientes.
Incluso cuando se administran por dispositivos controlados por el
paciente, el control del dolor suele ser deficient y los pacientes
tienen patrones de sueño interrumpido cuando la concentración
sérica de opioides disminuye por debajo del rango terapéutico.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE pueden reducir el consumo de opioides en más de un
30% tras la toracotomía y son especialmente útiles para tratar el
dolor del hombro ipsilateral que aparece en el postoperatorio y que
se controla mal con analgesia epidural. Los AINE actúan mediante
la inhibición reversible de la ciclooxigenasa, que tiene efectos anti-
inflamatorios y analgésicos, pero que también puede asociarse a
una reducción de la función plaquetaria, erosiones gástricas,
aumento de la reactividad bronquial y disminución de la función
renal. El paracetamol es un antipirético/analgésico con una inhibi-
ción débil de la ciclooxigenasa y puede administrarse por vía oral
o rectal en dosis de hasta 4 g/día. Es eficaz contra el dolor del
hombro y tiene una toxicidad baja en comparación con los AINE
inhibidores de la ciclooxigenasa más potente
Ketamina
La ketamina intramuscular en dosis bajas (1mg/kg) es equivalente
a la misma dosis de meperidina y produce menos depresión respi-
ratoria. La ketamina también puede administrarse como infusión
intravenosa en dosis baja y puede ser útil en los pacientes cuyo
trastorno sea refractario a otros tratamientos o cuando exista una
contraindicación para las técnicas más comune La posibilidad
de que la ketamina produzca efectos psicomiméticos siempre es
un riesgo, pero pocas veces se produce con dosis analgésicas
subanestésicas.
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores
a2-adrenérgicos que se ha descrito como un complemento útil para
la analgesia postoracotomía y puede reducir de forma significativa
la necesidad de opioides cuando se usa en combinación con la
anestesia local epidural. Las dosis de mantenimiento en infusión
para lograr la analgesia en niños y adultos están en el rango de
0,3-0,4mg/kg/ Se asocia a una cierta hipotensión, pero parece
conservar la función renal.
Anestésicos locales/bloqueos nerviosos
Bloqueos de los nervios intercostales
Los bloqueos regionales de los nervios intercostales que inervan
los dermatomas de la incisión quirúrgica pueden ser un comple-
mento eficazde losmétodos de analgesiapostoracotomía (v. cap. 42).
Se pueden realizar por vía percutánea o bajo visión directa cuando
el tórax está abierto. La duración de la analgesia se limita a la dura-
ción de la acción del anestésico local utilizado y los bloqueos
deberán repetirse para que tengan cualquier efecto útil sobre la
función pulmonar postoperatoria. El uso de catéteres intercostales
permanentes es una opción, pero pueden ser difíciles de colocar de
forma fiable por vía percutánea. Los bloqueos nerviosos son com-
plementos útiles para el dolor asociado con las múltiples incisiones
pequeñas de los puertos y de los drenajes torácicos después de la
Figura 49-51Múltiples orígenes de transmisión aferente de sensibilidad
dolorosa tras una toracotomía. 1, nervios intercostales en la zona de la incisión
(por lo general, T4-T6); 2, nervios intercostales en la zona de los drenajes
torácicos (por lo general T7-8); 3, aferentes del nervio frénico procedentes de
la cúpula diafragmática; 4, inervación del nervio vago de la pleura mediastínica
por el nervio vago; 5, plexo braquial.