Miller Anestesia

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1656 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
desapareciendo con la edad. En 2007, el coste estimado directo e
indirecto de la ECV en Estados Unidos fue de 431.800 millones de
dólare . Los datos de 2004, los más recientes a los que se tiene
acceso,estimanqueenEstadosUnidossellevaronacabo6.363.000ci­
rugías y procedimientos cardiovasculares en centros clínico
Los datos de mortalidad muestran que la ECV es la causa principal
de muerte en el 36,3% de las 2.398.000 muertes producidas en 2004
(1 por cada 2,8 muertes) en Estados Unido . De hecho, la ECV se
cobra más vidas cada año que el cáncer, las enfermedades respira-
torias crónicas, la diabetes mellitus y los accidentes combinado
A medida que vaya envejeciendo la población estadounidense,
estas proporciones no harán más que ir en aumento.
Sexo y cardiopatía
Los datos indican que el riesgo vital de ECV en los mayores de 40
años es de 2 de cada 3 en los varones y de 1 de cada 2 en las muje-
re . Que la ECV mate a tantas mujeres como el cáncer de mama
(más de medio millón de mujeres cada año) ha llevado a campañas
tales como The Heart Truth del NHLBI y a la Go Red for Women
de la American Heart Associatio
Sigue siendo objeto de debate activo que el sexo femenino sea
factor de riesgo de mortalidad a corto o largo plazo después de la
cirugía cardíaca. Muchos estudios comparativos de mortalidad hos-
pitalaria después de la cirugía de revascularización coronaria (CRC)
han puesto de manifiesto una mortalidad no ajustada significativa-
mente mayor en las mujere . En un estudio de 15.440 pacientes,
el sexo femenino predijo independientemente una mayor mortali-
dad hospitalaria incluso al considerar todas las comorbilidade .
Sin embargo, otros estudios no muestran desventaja alguna
en cuanto a supervivencia en las pacientes femeninas sometidas a
cirugía cardíaca. Un gran estudio de Koch y cols utilizó las téc-
nicas de emparejamiento por propensión para mostrar que el sexo
femenino no se asociaba con un aumento en la mortalidad hospi-
talaria. De modo similar, en otros estudios que mostraron un
aumento no ajustado significativo en la mortalidad perioperatoria
en las mujeres frente a los varones, esta diferencia ya no fue signi-
ficativa cuando se ajustaron los datos por edad, factores de riesgo
cardiovascular y tamaño corpora .
Varios estudios en relación con los efectos del sexo sobre los
resultados de la CRC han demostrado que las mujeres tienen una
mayor probabilidad que los varones de necesitar CRC urgent .
La realización urgente o emergente de la CRC es generalmente el
resultado de isquemia miocárdica intratable o de infarto de mio-
cardio. Por consiguiente, los resultados de un estudio de Vaccarino
y cols , que demostró una mayor mortalidad hospitalaria en las
mujeres que en los varones ingresados por infarto de miocardio,
son motivo de preocupación. La razón de esta diferencia en cuanto
a mortalidad no está clara; en algunos casos, las mujeres con arte-
riopatía coronaria significativa pueden no ser correctamente iden-
tificadas, no siendo remitidas para estudios más invasivos.
En los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, los factores
técnicos desempeñan sin duda alguna un papel crítico para deter-
minar la mortalidad a corto y largo plaz Algunos estudios han
observado una menor mortalidad hospitalaria en las mujeres some-
tidas a revascularización quirúrgica sin circulación extracorpórea
que en las mujeres tratadas con cirugía con circulación extracor-
póre . Sin embargo, aún no disponemos de los resultados a largo
plazo de cirugía sin circulación extracorpórea comparada con la
cirugía con circulación extracorpórea en relación con el género.
En relación con la supervivencia a largo plazo, varios estu-
dios han observado que la supervivencia a los 5 años después de la
CRC es realmente mejor en las mujeres que en los hombre
aunque otros estudios han demostrado que la supervivencia de las
mujeres a corto plazo es peor que la de los varones después de la
CR . Parte de esta diferencia en la supervivencia a largo plazo
puede ser atribuida a diferencias preexistentes en cuanto a sexo en
la longevidad: en Estados Unidos, las mujeres viven un promedio
de 5,2 años más que los hombre . Por consiguiente, puede que una
mujer sometida a CRC tenga un mayor riesgo de mortalidad
durante el período perioperatorio. Sin embargo, si la paciente sobre-
vive a este período, vive tanto o más que un varón. No obstante, una
vez dadas de alta del hospital, las mujeres tienen de modo mani-
fiesto una recuperación más difícil que los varones en términos de
su tasa de síntomas persistentes y de reingresos hospitalario .
A medida que se vaya acumulando un mayor conocimiento
sobre los factores de riesgo específicos por sexos, se podrán aplicar
medios para mitigar estos factores y mejorar, de este modo, los
resultados.
Influencias genéticas sobre la cardiopatía
Aunque la mortalidad por arteriopatía coronaria ha disminuido en
los últimos 35 años, tal mortalidad ha sido claramente mayor en
los pacientes de raza negra que en los de raza blanca. Además, hay
disparidades raciales en los desenlaces después de la CRC; tanto la
mortalidad no ajustada como la mortalidad ajustada por caracte-
rísticas de los pacientes son mayores en los pacientes de raza negra
que en los de raza blanc Hay también una disparidad racial en
el empleo de procedimientos cardiovasculares para tratar el dolor
torácico De hecho, como desafortunada consecuencia de la
divulgación pública de informes de calidad de CRC en ciertos
estados, las instituciones y cirujanos individuales pueden utilizar
el «perfil racial» en la selección de los pacientes para la CR Por
ejemplo, en el Estado de Nueva York, la evitación por parte de los
médicos de minorías raciales y étnicas, que pueden tener un mayor
riesgo de malos desenlaces, puede haber ampliado de modo tem-
poral la disparidad del uso de CRC entre los pacientes blancos en
comparación con los pacientes de raza negra y de origen latino-
american Sin embargo, al menos un estudio sugiere que las
diferencias raciales en cuanto a la frecuencia de procedimientos
cardiovasculares refleja un «sobreutilización» entre los blancos más
que una «infrautilización» entre los pacientes de raza negr
Los pacientes con patologías asociadas complejas se hallan
expuestos a un «traumatismo controlado» en el quirófano de cirugía
cardíaca. Se ha utilizado el análisis de ligamiento pangenómico para
identificar los determinantes genéticos de las respuestas de los
pacientes a este tipo de traumatismo y, de este modo, a los desenlaces
cardiovasculares complejos tales como infarto de miocardio y acci-
dente cerebrovascular . Por ejemplo, se ha demostrado que
las variantes genéticas funcionales en las vías de las citocinas y en
la interacción leucocitos-endotelio se asocian de modo indepen-
diente con la gravedad de la mionecrosis después de la cirugía
cardíac Además, las variantes genéticas comunes de la proteína C
reactiva y de la interleucina 6 se asocian de modo significativo con
el riesgo de accidente cerebrovascular después de la cirugía car-
díac Los genes de la proteína C reactiva y de la P-selectina pueden
también modular la susceptibilidad al declinar cognitivo después de
la cirugía cardíac Estos datos sugieren un papel central de la
inflamación en la lesión miocárdica y neurológica relacionada con
la cirugía cardíaca.
La disfunción renal postoperatoria, otra complicación
común de la cirugía cardíaca, no se predice fácilmente por los
factores preoperatorios. Para tratar este problema, un estudio
valoró 12 variantes genéticas candidatas y observó varios alelos que
tenían una fuerte asociación con la lesión rena . Al añadir esta
información a los factores de riesgo clínicos utilizados típicamente
para predecir la disfunción renal postoperatoria, esta información