Miller Anestesia

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catéteres en la AP en pacientes de bajo riesgo y un conocimiento y
habilidades inadecuados por parte del usuari Con los ensayos
clínicos recientes, mejor diseñados, de los catéteres en la AP, proba-
blemente el debate continuará.
Es un hecho reconocido que ha habido sólo unos pocos
ensayos aleatorizados del tratamiento dirigido por objetivos en
los pacientes cardíacos quirúrgico . Se requiere una estan-
darización de las determinaciones por la cateterización de la AP
y de las intervenciones terapéuticas guiadas por estas determi-
naciones para valorar plenamente el valor del catéter en la AP
(o cualquier monitor) en la mejora del pronóstico de los
pacientes Las guías clínicas de la American Society of Anes-
thesiologists (ASA) en relación con el empleo del catéter, creadas
por un grupo de trabajo después de una revisión de la literatura
y de la opinión de expertos, llegan a la conclusión de que hay
datos incompletos para respaldar el uso de catéteres en la AP,
sobre todo por deficiencias en el «diseño del estudio y en su
realización», y que la monitorización con un catéter en la AP es
«apropiada y necesaria en pacientes quirúrgicos seleccionados»
atendiendo a los factores de riesgo preexistentes del paciente
(que aumentarían el riesgo perioperatorio), factores ligados al
procedimiento (procedimientos quirúrgicos mayores que en sí
mismos aumentan significativamente el riesgo perioperatorio),
y el marco de la práctica (porque el catéter en la AP es útil sólo
si el médico y las enfermeras tienen conocimientos y experien-
cia con él . La opinión de los expertos no apoya el empleo de
modo habitual del catéter en los pacientes de bajo riesg a
menos que pueda justificarse por el juicio clínico y los factores
observados por el grupo de trabajo de la ASA Puede lograrse
un cociente riesgo/beneficio óptimo únicamente con el empleo
del CAP en los pacientes apropiados con protocolos de trata-
miento que se hayan demostrado efectivos
Ecocardiografía
Desde su introducción en los quirófanos a comienzos de la década
de 1980, la ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha mostrado
extraordinariamente útil tanto como sistema de monitorización
como herramienta para el manejo hemodinámico de los pacientes
sometidos a anestesia general. El empleo de la ETE para realizar
diagnósticos intraoperatorios está bien establecido en la actualidad
(v. cap. 31 .
Se ha demostrado que la evaluación intraoperatoria de la
función valvular con el empleo de la ETE es de una inmensa
importancia, no sólo porque la ETE puede visualizar directamente
las estructuras cardíacas, sino porque puede medir también la velo-
cidad del flujo sanguíne Igualmente, la ETE se utiliza de rutina
paramonitorizar la presencia de aire intracardíaco retenido después
de procedimientos a cavidad abierta tales como la cirugía valvular.
Además, la capacidad de la ETE para proporcionar imágenes de la
aorta torácica en tiempo real es una ayuda valiosísima para posi-
cionar correctamente el balón de contrapulsación intraaórtico
(IABP De modo similar, la ETE desempeña un papel crucial en
la inserción de los dispositivos de asistencia ventricular (DAV)
(consúltese la sección posterior «Insuficiencia cardíaca» .
La evaluación de la disfunción diastólica debe formar parte
de la exploración ecocardiográfica de rutina de los pacientes car-
díacos quirúrgicos. Los pacientes con disfunción diastólica preexis-
tente son proclives a complicaciones post-DCP, como la dificultad
de salir de bomba y la necesidad de un mayor soporte vasoactivo
en la unidad de cuidados intensivos (UCI La ilustra
un enfoque práctico para evaluar la disfunción diastólica.
Las contraindicaciones para la colocación de la sonda de
ETE pueden requerir el empleo de una modalidad de imágenes
alternativa en ciertos pacientes. La ecocardiografía epicárdica
intraoperatoria es una alternativa a la ETE para valorar la aorta
ascendente y el cayado de la aorta, así como para diagnosticar una
enfermedad intracardíac .
Sistema nervioso central
Muchos pacientes sometidos a cirugía cardíaca presentan riesgo de
lesión en el sistema nervioso central (SNC) como consecuencia de
una edad avanzada y patología asociada, además del riesgo quirúr-
gico de embolización e hipoperfusión y de la respuesta inflamatoria
asociada con la DCP. Las complicaciones de tipo I en el SNC (acci-
dente cerebrovascular fatal o no fatal o ataque isquémico transito-
rio) se dan en el 3,1% de los pacientes sometidos a CR .
Para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular después
de la CRC se ha elaborado un índice de riesgo ) que utiliza
factores ponderados, como la edad e historia de enfermedad neuro-
lógica, vasculopatía, diabetes, CRC previa angina inestable y enfer-
medadpulmona . Nuevas investigaciones han identificado también
el sexo como factor de riesgo en relación con el riesgo de accidente
cerebrovascular en los pacientes cardíacos quirúrgico .
El elevado riesgo de lesión de tipo I en el SNC en pacientes
sometidos a CRC combinado con otro procedimiento de cirugía
cardíaca abierta, como reparación o sustitución valvular, es mayor
que el riesgo después de únicamente CRC. Wolman y cols señalan
una incidencia del 8,4% de las complicaciones de tipo I en el SNC
en 273 pacientes sometidos a estos procedimientos combinados.
Demodo similar, un gran análisis retrospectivodemás de 16.000 pa­
cientes en Alemania puso de manifiesto un riesgo de accidente
cerebrovascular cercano al 10% en pacientes sometidos a repara-
ción valvular doble o triple sin CR
Los tipos de lesión del SNC que pueden padecer los pacien-
tes quirúrgicos cardíacos no se limitan a un accidente cerebrovas-
cular isquémico o embólico franco, sino que incluyen también una
disfunción neurocognitiva más sutil, que tiene una variedad de
causas ). Newman y cols observaron que el 53% de los
pacientes sometidos a CRC en su estudio mostró datos de una
nueva disfunción neurocognitiva en el momento del alta hospita-
laria. De hecho, después de una mejoría inicial en muchos pacien-
1658 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 50-1Afecciones que dan lugar a discrepancias entre
la presión capilar pulmonar de enclavamiento y la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo
PCP > PTDVI
Ventilación con presión positiva
Presión positiva teleespiratoria
Aumento de la presión intratorácica
Colocación del CAP en una zona distinta a la III de West
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
Mixoma en la aurícula izquierda
Valvulopatía mitral (p. ej., estenosis, insuficiencia)
PCP < PTDVI
Ventrículo izquierdo poco distensible (p. ej., isquemia,
hipertrofia)
Insuficiencia aórtica (cierre prematuro de la válvula mitral)
PTDVI >25 mmHg
CAP, catéter en la arteria pulmonar; PCP, presión capilar
pulmonar de enclavamiento; PTDVI, presión telediastólica
del ventrículo izquierdo.
Adaptado de Tuman KJ, Carroll CC, Ivankovich AD: Pitfalls in interpre-
tation of pulmonary artery catheter data. Cardiothorac Vasc
Anesth Update 2:1, 1991.