Miller Anestesia

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Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1657 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
genética aumentó la exactitud predictiva en cuatro veces, pero sólo
en los blancos; hubo sólo una mejora del doble en los negros, lo
que sugiere que los factores de riesgo genéticos pueden diferir
según los grupos raciales.
Los factores genéticos se han asociado también con otras
complicaciones postoperatorias de la cirugía cardíaca, como la
hemorragia y la coagulopatí y complicaciones respiratorias
que requieren ventilación mecánica prolongad después de la
cirugía cardíaca. Además, las respuestas a las medicaciones utiliza-
das comúnmente en el período perioperatorio exhiben variación
genética que puede afectar a la morbilidad y la mortalida .
Enfoque de la anestesia en
los pacientes cardíacos adultos
Evaluación preoperatoria, preparación
y monitorización
El corazón y el sistema vascular
Electrocardiografía
La monitorización estándar de los pacientes cardíacos quirúrgicos
por medio del electrocardiograma (ECG) implica con frecuencia el
empleo del sistema de electrodos de cinco derivaciones (v. cap. 32).
A pesar de una selección apropiada de electrodos y del
empleo de la monitorización automática del segmento ST, la moni-
torización perioperatoria por el ECG tiene importantes limitacio-
nes. La inspección visual del ECG en el monitor tiene una baja
sensibilidad en el diagnóstico de los cambios isquémicos, y el aná-
lisis automático del segmento ST depende de la capacidad del orde-
nador parafijar demodoexacto los puntos de referencia isoeléctricos
y el punto J. Durante la cirugía cardíaca, los puntos fijados deben
ser comprobados antes y después de la derivación y cuando se haya
producido cualquier cambio persistente significativo en la frecuen-
cia cardíaca del paciente, porque los puntos de referencia elegidos
al comienzo del procedimiento pueden no ser exactos en relación
con las condiciones que puedan existir más adelante.
Monitorización de la presión arterial y venosa central
Se considera un estándar la canulación arterial invasiva y la moni-
torización en la atención médica de los pacientes cardíacos quirúr-
gicos. Con frecuencia, los factores de riesgo del paciente y sus
comorbilidades requieren una valoración en tiempo real y latido a
latido de la presión de perfusión arterial, de los cambios en el
volumen asociados con la cirugía y de los gases en sangre arterial.
Además, durante la derivación cardiopulmonar no pulsátil, no son
exactos los registros no invasivos de la presión arterial.
Aunque la arteria radial es el sitio de acceso más común,
también se pueden utilizar las arterias femoral, braquial, cubital,
dorsal del pie, tibial posterior y axilares. Al canular una arterial radial
se debe considerar el estado de la circulación colateral en la mano
y el posible empleo quirúrgico de un injerto libre de la arteria radial
como conducto arterial. En el caso de que sea preciso un injerto de
la arteria radial, suele tomarse de la mano o brazo no dominantes;
así, la vía arterial debe colocarse en el lado dominante.
La monitorización de la presión venosa central (PVC) y el
acceso venoso central son esenciales durante la cirugía cardíaca.
Los catéteres venosos centrales, además de la monitorización de la
PVC, proporcionan accesos para la reposición de volumen, trata-
miento farmacológico e inserción de otros monitores invasivos
tales como catéteres en la arteria pulmonar (AP). Lo más frecuente
es seleccionar una vena yugular interna porque proporciona un
fácil abordaje y una distancia óptima al campo quirúrgico. También
se pueden considerar una vena femoral o subclavia, pero el acceso
inguinal puede ser problemático en los pacientes obesos y puede
ser inapropiado en caso de que sea necesaria la colocación de una
cánula de derivación femoral o la realización de un injerto venoso.
El abordaje subclavio es también imperfecto porque se asocia con
una mayor propensión a la obstrucción del catéter durante la
retracción esternal.
Cada vez se emplea más la ecografía para guiar la colocación
de los catéteres venosos centrales y para reducir las complicaciones
asociadas con ellos. En muchos pacientes, el empleo de un catéter
venoso central puede ofrecer un mejor cociente riesgo/beneficio
que el empleo de un catéter en la AP (CAP)
Cateterismo de la arteria pulmonar
El catéter de la AP es un catéter dirigido por el flujo colocado
típicamente a través de un «introductor» de catéter en el compar-
timento venoso central a través de una vena yugular interna, sub-
clavia o femoral (v. cap. 30). La presión capilar pulmonar de
enclavamiento (PCP) puede tanto sobrevalorar como infravalorar
la presiónde llenadodel ventrículo izquierdo (VI). En el
se incluye un resumen de estas variables. Hay ciertos datos que
señalan que en ciertas situaciones clínicas el volumen telediastólico
del ventrículo derecho (VD) y el índice se correlaciona mejor con
la precarga del VI y el índice cardíaco que la PCP
El cociente riesgo/beneficio en el empleo de un catéter en la
AP, que incluye las presiones, índices derivados y formas de ondas,
ha sido tema de controversia durante 3 década . En una revisión
de la literatura, Murphy y coautore señalan que desde 1970, se han
publicado más de 1.500 artículos y resúmenes que de modo diverso
han observado que los catéteres en la AP son beneficiosos, neutros
o perjudiciales respecto a la morbilidad y pronóstico de los pacien-
tes. Los grandes estudios clínicos no han demostrado unos benefi-
cios claros en cuanto al pronóstico en los pacientes críticamente
enfermos monitorizados con catéteres en la A Sin embargo, las
limitaciones de los ensayos y estudios que han examinado la eficacia
de la monitorización por catéter en la AP incluyen un tamaño inade-
cuado de la muestra, ausencia de aleatorización, ausencia de una
intervención terapéutica estandarizada guiada por los hallazgos con
el catéter en la AP, unos tratamientos y objetivos del tratamiento
médicamente inciertos (no validados), empleo inapropiado de
Figura 50-1Sistemas biológicos y mecanismo de las vías asociadas
genéticamente con los fenómenos adversos perioperatorios. (Reproducida
de Podgoreanu MV, Schwinn DA: New paradigms in cardiovascular
medicine: Emerging technologies and practices: Perioperative genomics.
J Am Coll Cardiol 46:1965-1977, 2005.)