Miller Anestesia

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tes, el 42% tuvo deficiencias neurocognitivas persistentes 5 años
después de la cirugía. No son consistentes los datos en cuanto a si
el riesgo de alteraciones neurocognitivas es mayor después de pro-
cedimientos cardíacos abiertos o cerrado . Además, en un
estudio en el que se compara la CRC con la angioplastia transco-
ronaria percutánea, había nuevas deficiencias neurocognitivas con
igual incidencia después de cada procedimiento (a las 6 semanas
y 1 año .
Monitorización del SNC
Se piensa que las causas más comunes de lesión o disfunción del
SNC en los pacientes quirúrgicos cardíacos son los microémbolos
y los macroémbolos. Otras causas y factores contribuyentes a la
lesión del SNC incluyen hipoperfusión cerebral, efectos inflamato-
rios, edema cerebral, efectos farmacológicos, disfunción de la
barrera hematoencefálica y factores de riesgo de tipo genético
(v. . Un mejor conocimiento de la etiología de la lesión
y disfunción del SNC ha motivado el desarrollo de métodos para
monitorizar la función cerebral intraoperatoria y guiar las inter-
venciones para mejorar las deficiencias focales postoperatorias y la
disfunción cognitiva. Sin embargo, la aplicación generalizada de la
monitorización intraoperatoria del SNC se ha demorado porque
no se han llevado a cabo estudios clínicos con poder suficiente,
aleatorizados y prospectivos que hayan demostrado la eficacia de
un método de monitorización en particula El campo de este
capítulo no permite una discusión en profundidad de cada técnica
de monitorización disponible y no incluye la monitorización utili-
zada en la cirugía aórtica, como los potenciales evocados somato-
sensitivos o motores. Sin embargo, resulta apropiada una breve
revisión de los monitores utilizados comúnmente para la evalua-
ción y protección del SNC.
Ecocardiografía transesofágica y epiaórtica.La ETE
permite la visualización directa del primer segmento de la aorta
ascendente, el segmento mediodistal del cayado aórtico y una
buena porción de la aorta torácica descendente. Sin embargo, el
segmento distal de la aorta descendente y la porción media proxi-
mal del cayado aórtico no pueden ser bien visualizados por la
interposición de la tráquea y de los bronquios entre la sonda de la
ETE y estas estructuras aórticas. En cambio, se pueden utilizar las
imágenes epiaórticas con una sonda de sujeción manual de alta
frecuencia colocada en la aorta ascendente o cayado aórtico para
visualizar los segmentos aórticos que están en el «punto ciego» de
la sonda de la ETE.
Katz y cols se encuentran entre los primeros investigado-
res en asociar los hallazgos ecocardiográficos de ateromas promi-
nentes con un elevado riesgo de accidente cerebrovascular en los
pacientes quirúrgicos cardíacos. Se sigue utilizando comúnmente
el sistema de clasificación por grados elaborado para su estudio
para valorar la carga ateromatosa global de la aorta ). La
gravedad de la enfermedad ateromatosa de la aorta es un fuerte
predictor de muerte y accidente cerebrovascular después de la
CR Los pacientes con enfermedad ateromatosa de la aorta
ascendente tienden a tener una edad avanzada, una elevada inci-
dencia de consumo de tabaco en su historia clínica, síntomas o un
diagnóstico de vasculopatía periférica y un mayor riesgo de fenó-
menos neurológicos preoperatorio El empleo de la ETE para
guiar la colocación de la cánula o la selección del tratamiento
cuando está indicado redujo de modo significativo la tasa de acci-
dentes cerebrovasculares en una serie de 500 pacientes consecuti-
vos en comparación con controles en una base de datos de ámbito
estata Cuando se añade la exploración epiaórtica de la aorta
ascendente se aumenta la sensibilidad de la ecocardiografía intrao-
peratoria en la identificación de enfermedad ateromatosa signifi-
cativa en este segmento de la aorta. Ciertamente, esta combinación
de técnicas es superior a la palpación quirúrgica en la detección de
dicha enfermeda .
Doppler transcraneal.El Doppler transcraneal (DTC)
implica la medición ultrasónica del flujo de sangre a través de las
arterias cerebral media o carótida común. Los hematíes reflejan la
energía ultrasónica al transductor; la frecuencia exacta del sonido
reflejado varía con la velocidad de cada hematíe. Se pueden proce-
sar y mostrar estas velocidades por análisis espectral de onda
pulsada o modo M no espectral.
Clásicamente, se ha utilizado el DTCpara detector émbolos que
se mueven a través de la arteria cerebral media. Los émbolos, sólidos
o gaseosos, tienen una mayor impedancia acústica que los hematíes y
1660 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 50-1Causas de disfunción cognitiva después de la cirugía cardíaca
Causa Marcos posibles
Microémbolos
cerebrales
Generados durante DCP (movilización de material
ateromatoso o atrapamiento de aire procedente
del campo quirúrgico; inyección de gas en el
interior del reservorio venoso del aparato de DCP)
Hipoperfusión
cerebral global
Hipotensión; oclusión por un émbolo ateromatoso
que lleva a accidente cerebrovascular
Inflamación
(sistémica y
cerebral)
Efectos lesivos de DCP al interactuar la sangre con
las superficies extrañas del oxigenador de la
bomba; aumento por regulación del ARNm de
ciclooxigenasa proinflamatoria
Hipertermia
cerebral
Hipotermia durante DCP; hipertermia durante y
después de la cirugía cardíaca, p. ej., durante un
recalentamiento enérgico
Edema cerebral Edema por hipoperfusión cerebral o hiponatremia;
aumento de la presión venosa cerebral por una
mala colocación de la cánula
Disfunción de la
barrera
hematoencefálica
Inflamación cerebral difusa; isquemia por
microembolización cerebral o aumento de la
presión intracraneal
Influencias
farmacológicas
Daño cognitivo relacionado con la anestesia;
necrosis de cerebros neonatales; cambios
proteómicos
Influencias
genéticas
Efectos de polimorfismos de nucleótidos singulares
sobre el riesgo de enfermedad de Alzheimer o de
síndromes coronarios agudos y de otros trastornos
trombóticos
ARNm, ácido ribonucleico mensajero; DCP, derivación cardiopulmonar.
De Kaplan JA, Reich DL, Lake CL y cols. (eds.): Kaplan’s Cardiac Anesthesia, 5.ª ed.
Filadelfia, Elsevier Saunders, 2006, pág. 671.
Tabla 50-2Grados de la aterosclerosis aórtica
Enfermedad
ateromatosa
aórtica Hallazgos ecocardiográficos
Grado 1 Normal o ligero engrosamiento de la íntima
Grado 2 Importante engrosamiento de la íntima
No hay ateromas prominentes
Grado 3 Ateroma que sobresale menos de 5 mm en el interior de la luz
Grado 4 Ateroma que sobresale 5 mm o más en el interior de la luz
Grado 5 Ateroma de cualquier tamaño con un componente móvil
De Béïque FA, Joffe D, Tousignant G, Konstadt S: Echocardiography-based
assessment and management of atherosclerotic disease of the thoracic aorta.
J Cardiothorac Vasc Anesth 12:206-220, 1998.