Miller Anestesia

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se muestran como ecos («blips») de alta intensidad en la representa-
ción espectral o no espectral. Un estudio inicial que empleó el DTC
mostró una mayor carga embólica en pacientes sin filtro en la vía
arterial y una tendencia hacia un peor resultado en las pruebas neu-
rocognitivas postoperatorias en estos paciente
Una de las limitaciones principales de la tecnología del DTC
ha sido su incapacidad para discernir los émbolos sólidos de los
gaseosos. Los monitores más modernos del DTC son capaces de
generar simultáneamente frecuencias Doppler de 2,0 y 2,5MHz.
Los estudios recientes no son concluyentes en relación con la sen-
sibilidad y especificidad de la tecnología.
Otra aplicación de la tecnología DTC es la determinación de
la velocidad del flujo cerebral y la documentación de cambios
desde la basal durante la cirugía cardíaca con las diversas técnicas:
DCP tradicional, revascularización coronaria sin circulación extra-
corpórea, CRC mínimamente invasiva, procedimientos valvulares
que implican una colocación no tradicional de la cánula o los
catéteres oclusivos endoclamp intraaórticos o parada circulatoria
hipotérmica profunda con perfusión cerebral selectiva anterógrada
o retrógrad . En un estudio de pacientes sometidos a operaciones
en los grandes vasos que requerían parada circulatoria y perfusión
cerebral retrógrada, la colocación de la cánula guiada por DTC y
la perfusión cerebral retrógrada redujeron la confusión, delirio y
agitación en el postoperatori .
Las limitaciones generales de la tecnología DTC incluyen las
siguientes: 1) la calidad de la información depende mucho del
usuario, 2) la exactitud requiere una colocación de la sonda estable
y precisa, 3) la información se ve afectada por características del
paciente tales como grosor de la piel, y 4) la adquisición de la señal
depende del diseño de la sonda y, por tanto, varía según los modelos
de sondas.
Resumen de la monitorización del SNC.Las dificulta-
des relacionadas con el empleo de la neuromonitorización en la
cirugía cardíaca incluyen el hecho de que los monitores tienen una
naturaleza global y no pueden monitorizar áreas de lesión focal.
Además, son pocos los estudios prospectivos con poder suficiente
que permitan unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre
la monitorización del SNC. A pesar de estas limitaciones, es indu-
dable que la neuromonitorización seguirá recibiendo un esfuerzo
de investigación significativo.
Sistema renal
En un individuo sano, aproximadamente el 20% del total del gasto
cardíaco (aproximadamente 1 l/min) es recibido por los riñones. El
porcentaje del consumo de oxígeno en comparación con la utiliza-
ción por la totalidad del organismo no suele exceder el 10% aproxi-
madamente. A pesar de un cociente de extracción de oxígeno tan
bajo, los riñones son extraordinariamente sensibles a la hipoperfu-
sión que se produce como consecuencia de la hipotensión.
Varios mecanismos de control mantienen un equilibrio
estricto de la oxigenación medular. En el caso de que se produjera
un fracaso de estos mecanismos de control, la región medular
externa se encontraría en riesgo de lesión hipóxica, lo que puede
llevar a necrosis tubular aguda. En el capítulo 35 se revisa la moni-
torización perioperatoria de la función renal.
Además de la pérdida de líquidos, la depresión miocárdica y
la vasodilatación periférica causada por la mayoría de los anestési-
cos puede comprometer también la perfusión de los órganos. En
los riñones, la presión de filtración arteriolar glomerular se man-
tiene por vasoconstricción de las arteriolas eferentes. La vasocons-
tricción arteriolar eferente y, en último término, el mantenimiento
de la presión de filtración glomerular dependen de la angiotensina II. El tratamiento a largo plazo con inhibidores de la enzima con­
vertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de
angiotensina II (ARA-II) puede favorecer la hipoperfusión causada
por los anestésicos. Se debe considerar la reposición hídrica o el
empleo de un vasoconstrictor como medio para mantener una
adecuada perfusión de los órganos.
En los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, los factores
relacionados con la DCP añaden una mayor complejidad. La res-
puesta inflamatoria sistémica y la pérdida de flujo pulsátil durante
la DCP y la hipoperfusión pueden contribuir al desarrollo de insu-
ficiencia renal después de la cirugía cardíac . Los mejores datos
disponibles sobre el papel desempeñado por el equilibrio hidro-
electrolítico en el desarrollo de nefropatía proceden de estudios
realizados con radiocontraste. Los trastornos hemodinámicos
intrarrenales causados por el contraste parecen producir lesión
isquémica comparable a la que se asocia con la cirugía cardíaca y
aórtic . La hidratación de los pacientes antes de la administración
del contraste parece tener un efecto protector sobre los riñone
Algunos estudios sugieren que los aumentos en la creatinina
son más pequeños después de la CRC realizada sin circulación
extracorpórea que después de la CRC con DCP, pero los datos en
relación con este hallazgo son mixto . Con independencia de
ello, la experiencia demuestra que debe mantenerse una diuresis
mayor de 0,5 ml/kg/h durante el período perioperatorio, aunque
carecemos de estudios aleatorizados en este momento para confir-
mar esta aseveració .
El deterioro renal después de la cirugía cardiovascular sigue
siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad periope-
ratoria. Mangano y cols. observaron que, después de la revascu-
larización coronaria, la mortalidad fue mucho más baja en los
pacientes con función renal normal (0,9%) que en los pacientes con
insuficiencia renal aguda (IRA) (63%). Lamentablemente, no
parece que haya ninguna estrategia, aparte de mantener la normo-
volemia, que sea efectiva en la prevención del deterioro renal
postoperatori .
Sistema endocrino: glucosa, hormona tiroidea
y terapia hormonal sustitutiva
Control de la glucosa
La hiperglucemia en los pacientes quirúrgicos es consecuencia de
la respuesta inflamatoria o «estrés» al traumatismo de la cirugía.
Los componentes de esta respuesta incluyen una respuesta endo-
crina (es decir, aumento de la producción de hormonas «contra-
rreguladoras» tales como cortisol, hormona de crecimiento,
glucagón y catecolaminas) , una respuesta inmunitaria
que da lugar a una mayor producción de citocinas, una respuesta
neurovegetativa que da lugar a una mayor estimulación del simpá-
tico y una alteración de la señalización de insulina. Estos cambios
aumentan la producción de glucosa, disminuyen su eliminación
durante la DCP e inducen resistencia a insulina, con lo que se
produce hiperglucemi
Aunque la cirugía cardíaca sin DCP desencadena una res-
puesta de estrés, la DCP aumenta esta respuesta muchas vece . El
grado de hiperglucemia depende de diversas variables asociadas
con el empleo de la DCP, como el líquido cebador de la bomba
seleccionado, grado de hipotermia inducida y las medicaciones
administradas.
Los pacientes de mayor edad, los pacientes diabéticos y los
pacientes con arteriopatía coronaria son particularmente proclives
a la hiperglucemia perioperatoria, cuyos efectos perjudiciales
incluyen una disminución de la vasodilatación en respuesta a la
isquemia, una menor respuesta al tratamiento vasodilatador, dis-
minución de la circulación coronaria colateral, aumento de las
concentraciones de radicales libres de oxígeno, disminución de la
síntesis constitutiva de óxido nítrico, disminución de la activación
de los canales de potasio regulada por la adenosina trifosfato y
disminución de las respuestas al preacondicionamiento isquémico
o anestésic .
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1661 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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