Miller Anestesia

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muchas veces no están suficientemente tratados, lo que crea cierto
gradode insatisfacción. El anestesiólogo que trata el dolor del paciente
traumatológico tiene que estar preparado para las diferentes necesi-
dades, ya que se enfrenta a situaciones fisiológicas distintas, desde un
paciente joven previamente sano hasta un paciente anciano.
Los pacientes presentan una gran individualidad en sus
requerimientos analgésicos, por lo que el tratamiento debe iniciarse
con cuidado, y preferiblemente bajo seguimiento en la UCPA. Para
determinar las necesidades basales de analgésicos de cada paciente
antes de comenzar con fármacos de semivida larga o con analgesia
controlada por el paciente, se recomienda administrar los fármacos
intravenosos con rápido inicio de acción en pequeñas dosis a inter-
valos frecuentes hasta que se controla el dolor. La hipotensión en
respuesta a la administración de un analgésico a una dosis ade-
cuada puede deberse a hipovolemia y deberá considerarse la posi-
bilidad de un hemorragia oculta.
La necesidad de analgésicos y el tiempo de duración del tra-
tamiento pueden ser menores si se cuenta con un sistema de apoyo
emocional a los pacientes. Un traumatismo, debido a que se produce
de forma inesperada, lleva consigo una carga psicológica fuertemente
negativa que puede repercutir, según una base anatómica, en cómo
el dolor es percibido por el cerebr y en cómo el paciente reacciona.
Después de un traumatismo, el paciente puede tener preocupaciones
legales, económicas y familiares, sin la posibilidad de solucionarlas
de forma inmediata. La disponibilidad de consejeros (religiosos, eco-
nómicos o legales) que puedan ayudar al paciente y a su familia en
estos asuntos representa un enorme beneficio. El anestesiólogo puede
ayudar explicando al paciente de una manera clara la descripción de
sus lesiones, el tiempo probable necesario para su recuperación y el
plan para conseguir el control del dolor durante el proceso. Si lo cree
necesario, remitirá al paciente a un consejero y estará alerta ante una
posible situación de estrés postraumátic . También se puede pedir
la colaboración de un psiquiatra o psicólogo si el estrés que padece
el paciente obstaculiza su recuperación.
La necesidad de analgésicos está también influenciada por
el esquema de terapia física que se prescriba al paciente. En general,
cuanto más activo esté el paciente tras el traumatismo, menor
riesgo existe de que se presenten complicaciones pulmonares,
trombosis venosa y úlceras por decúbito. Aunque sea más doloroso
al principio, cuanto antes se movilice al paciente, menores serán las
necesidades de analgésicos a largo plazo. La movilización precoz
muestra al paciente el camino para su recuperación y contribuye a
mejorar su estado emocional. Uno de los objetivos de la analgesia
consiste, por tanto, en suministrar la medicación adecuada para
facilitar la recuperación física, sin tener al paciente tan sedado que
sea incapaz de colaborar.
El dolor neuropático se origina después de una lesión directa
sobre un nervio y es frecuente después de un traumatismo sobre la
médula espinal, tras amputaciones traumatológicas y lesiones por
aplastamiento. Se caracteriza por una sensación de quemazón,
espasmos intermitentes y disestesia en la zona de distribución del
dermatoma que está afectado. Es importante identificar el dolor
neuropático porque responde muy poco a los analgésicos utilizados
para el dolor somático. Debe sospecharse el diagnóstico cuando no
se consigue controlar el dolor y las necesidades de analgésicos del
paciente no están en relación con las lesiones anatómicas que pre-
senta. El tratamiento de primera línea para el dolor neuropático se
ha visto revolucionado por el uso generalizado de gabapentina, un
fármaco antiepiléptico con una gran especificidad para este pro-
blem . El tratamiento con gabapentina se inicia con una dosis de
200mg tres veces al día, con la posibilidad de aumentar la dosis hasta
un máximo de 2-3g/día. Si persiste el dolor, puede estar indicada la
anestesia o analgesia regional selectiva en un intento de «romper el
ciclo» de reclutamiento de receptores de la médula espina .
La analgesia regional a través de un catéter epidural o axilar
debe tenerse en cuenta en cualquier paciente traumatológico que
se pueda beneficiar de esta medida, ya que de esta manera se ahorra
en el uso de opiáceos por vía sistémica y se facilita la movilización
precoz. La analgesia epidural ha demostrado producir niveles altos
de satisfacción del paciente y mejorar la función pulmonar después
de la cirugía ortopédica y toracoabdominal en determinadas
poblaciones de paciente lo mismo ocurre en el caso del paciente
traumatológico. Las técnicas regionales son menos útiles cuando el
paciente presenta lesiones múltiples en distintas localizaciones o
cuando las fracturas o las heridas abiertas dificultan su colocación.
Aunque la realización de una epidural en el paciente anestesiado
está relativamente contraindicada debido al riesgo potencial de
producir una lesión en la medula espinal que pase desapercibida,
la relación riesgo-beneficio en el paciente traumatológico avala su
colocación durante la cirugía cuando la anestesia general permite
una mejor posición y hay colaboración por parte del paciente.
Resumen
El traumatismo es una situación que afecta a todas las edades y
tipos de pacientes, desde jóvenes sanos hasta ancianos delicados.
Debido a su gran prevalencia, los anestesiólogos se encontrarán
con pacientes traumatológicos en muchas ocasiones a lo largo de
su carrera profesional. El reconocimiento público de las graves
consecuencias de las lesiones producidas ha disparado el interés
por la investigación y la educación en este campo, y las técnicas
diagnósticas y terapéuticas han experimentado un gran desarrollo
en estos últimos años. El anestesiólogo está, pues, en una posición
ideal para comprender y aplicar estas nuevas técnicas.
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