Miller Anestesia

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Traumatismos en ancianos
Lesiones muy similares tienen mucha peor evolución en el anciano
que en pacientes más jóvenes ( . La menor reserva car-
diopulmonar es la causa de que en los pacientes ancianos haya una
mayor incidencia de necesidad de ventilación mecánica en el post­
operatorio y un mayor riesgo de insuficiencia multiorgánica después
del shock hemorrágico. Se debe tener en cuenta la posición del
paciente durante la cirugía para evitar lesiones por compresión. Para
mantener un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos se recomienda
un control más estricto en la administración de los líquidos y un
hematocrito más elevado. Un riesgo significativo es la disfunción
miocárdica postraumática, sobre todo si la frecuencia cardíaca está
elevada como consecuencia de la hemorragia, el dolor o la ansiedad.
Cuando se requieren intervenciones quirúrgicas complejas o las pér-
didas de sangre son importantes, puede estar indicado el uso de ETE
o de un catéter en la arteria pulmonar para el control del aporte de
líquidos y del tratamiento inotrópic Aunque se ha recomendado
el tratamiento con ß-antagonistas de forma profiláctica en pacientes
ancianos que van a someterse a cirugía mayor programad , su
función en el control de estos pacientes cuando presentan un trau-
matismo no se conoce. El paciente anciano puede tener disminuidas
sus necesidades analgésicas en el postoperatorio y responder a los
fármacos sedantes de forma inapropiada con agitación. La profilaxis
contra la trombosis venosa profunda, así como la fisioterapia pulmo-
nar intensa, es particularmente importante en pacientes que no van
a poder ser movilizados en el postoperatorio inmediato.
Testigos de Jehová
El paciente traumatológico que rechaza la utilización de hemoderi-
vados requiere un control especial. La identificación y el control
precoz de la hemorragia son obviamente muy importantes; la hipo-
tensión controlada para limitar la hemorragia puede ser apropiada.
Debe disminuirse el uso de flebotomías preoperatorias e intraopera-
torias, pudiendo para ello utilizar dispositivos pediátricos. La utiliza-
ción de la recuperación de sangre, intraoperatoria o postoperatoria a
través del drenaje, debe ser discutida con el paciente; algunos testigos
de Jehová permiten el uso del recuperador de sangre siempre que
exista una continuidad entre el sistema y su árbol vascular durante
todo el proces . Se puede valorar la utilización de albúmina y otros
derivados de las proteínas plasmáticas. La monitorización hemodi-
námica está indicada desde el principio para controlar el efecto del
tratamiento con coloides, vasopresores e inotropos en el manteni-
miento de un nivel adecuado de aporte de oxígeno a los tejidos. En
algunas publicaciones se ha demostrado la utilidad del rFVIIa y de
los transportadores artificiales de oxígeno en los testigos de Jehová
para el control de la hemorragia y el mantenimiento del aporte de
oxígeno; no obstante, estos fármacos no están todavía autorizados con
estas indicaciones, por lo que puede ser difícil su administració
La utilización de eritropoyetina en el postoperatorio para estimular
el crecimiento de hematíes puede acortar el período de anemi
Cuidados postoperatorios
Urgencias y extubación
Después de la cirugía, en un paciente que ha sufrido un traumatismo
continúa un período de seguimiento en el que el anestesiólogo suele
estar implicado, bien en la unidad de cuidados postanestésicos
(UCPA) o bien en la UCI . Es preciso confirmar que se ha
realizado una adecuada reanimación después del traumatismo y
continuar con las pruebas diagnósticas que completen la inspección
secundaria. Es deseable que el efecto de los fármacos anestésicos
haya desaparecido, particularmente en los pacientes que tenían un
nivel de consciencia alterado o cualquier otra evidencia de TCE antes
de la cirugía, ya que la existencia de modificaciones con respecto al
preoperatorio indica un nuevo escáner y el diagnóstico de posibles
alteraciones tóxicas o metabólica
Aunque es urgente la evaluación de la función neurológica en el
postoperatorio, la extubación precoz de un paciente traumatológico no
siempre está indicada. En muchos pacientes se necesita continuar con
un soporte ventilatorio debido a que existe un traumatismo sobre el
SNC, un traumatismo torácico o pulmonar, una transfusiónmasiva, un
edema de las vías respiratorias superiores o un estado de embriaguez.
En el se enumeran los criterios de extubación tras una
intervención de urgencia en el paciente traumatológico. Si existe alguna
duda sobre el cumplimiento de dichos criterios, es mejor trasladar al
paciente intubado a la UCPA o a la UCI. Mientras que el paciente se
estabiliza, se administra la analgesia y sedación que sea necesaria. En
aproximadamente 12-24 horas será posible confirmar el éxito de la
reanimaciónydeltratamientoquirúrgico,laestabilidadhemodinámica,
el control analgésico y la resolución de cualquier estado de embriaguez,
por lo que la mayoría de los pacientes podrán, entonces, ser extubados
con facilidad y seguridad. Aquellos que permanezcan intubados tienen
mayor riesgo de desarrollar un SDRA y una insuficiencia multiorgá-
nica, y necesitarán varios días más de cuidados intensivos.
Control del dolor agudo
El tratamiento del dolor de los pacientes traumatológicos representa
un reto para el médico por la localización múltiple de las lesiones, la
duración de los cuidados, la difícil situación emocional y, con fre-
cuencia, el abuso previo de otras sustancias ( Como ocurre
con el control del dolor en otras circunstancias, estos pacientes
2072 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 62-11Criterios de extubación del paciente
traumatológico en quirófano o en la unidad de cuidados
postanestésicos
Nivel de consciencia
Resolución del estado de embriaguez
Capacidad para obedecer órdenes
Colaborador
Dolor controlado
Anatomía de la vía respiratoria y reflejos
Capacidad para toser y morder
Capacidad para proteger la vía respiratoria de una aspiración
Sin edema de la vía respiratoria o inestabilidad
Mecánica respiratoria
Volumen corriente y frecuencia respiratoria adecuados
Fuerza normal
Necesidad de una Fio2 >0,50
Estabilidad sistémica
Reanimación adecuada
Pocas posibilidades de necesitar una nueva intervención
quirúrgica
Normotermia, sin signos de sepsis