Miller Anestesia

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es una urgencia que debe ser resuelta cuanto antes si se quiere
conseguir un buen pronóstico funcional. Un diagnóstico y una
reducción tardíos son factores de riesgo significativo en la apari-
ción de necrosis avascular de la cabeza del fémur. La reducción
necesita un nivel de sedación muy profundo y se facilita con la
relajación farmacológica del paciente, por lo que el anestesiólogo
está siempre implicad Aunque es posible que se pueda reducir
una luxación de cadera con el paciente en ventilación espontánea,
sedado mediante fentanilo, midazolam, ketamina, propofol o una
combinación de dos o más fármacos, un paciente que ha sufrido
un traumatismo agudo siempre presenta un alto riesgo de aspira-
ción. Cualquiera de estos pacientes que vaya a ser intervenido en
las horas siguientes (por una fractura abierta o para una laparoto-
mía exploradora) debe ser intubado en el momento de realizar la
reducción y mantenerse con una anestesia general ligera hasta
llegar al quirófano. Otros pacientes que deben ser intubados incluso
para realizar reducciones poco complicadas son los que se encuen-
tran ebrios, poco colaboradores, hemodinámicamente inestables o
con alteraciones respiratorias.
Al contrario que las fracturas del acetábulo, las fracturas de
pelvis sí necesitan una exploración y un tratamiento inmediato por
parte del equipo de traumatología. La hemorragia (incluso la hemo-
rragia masiva) es normal después de una fractura importante de la
pelvis y con frecuencia es causa de muerte precoz tras un accidente
de tráfico. La hemorragia se produce por la rotura de muchos lechos
venosos en la concavidad posterior de la pelvis; si la pelvis está
inestable, no existe ninguna barrera anatómica que impida la expan-
sión de esta hemorragia retroperitoneal. En muchas ocasiones, la
exploración quirúrgica a través del peritoneo es poco útil, ya que
los vasos que sangran no son accesible . El tratamiento consiste
en realizar una reposición de volumen, una fijación externa de la
pelvis inestable y una angiografía. La intubación se lleva a cabo
generalmente en una situación de urgencia con un paciente hipo-
tenso, y el anestesiólogo permanecerá con el paciente durante el
tiempo que dure la estabilización para controlar la sedación, el
dolor, el transporte y la reposición de líquidos. En ausencia de un
especialista en traumatología, puede estabilizarse temporalmente la
pelvis utilizando un vendaje pélvico especialmente diseñado para
ello, la parte pélvica de los pantalones antishock de los militares o
incluso una sábana atada con fuerza alrededor de la pelvis óse .
Las fracturas abiertas deben ser lavadas y se debe realizar un
desbridamiento tan pronto como sea posible para disminuir el
riesgo de complicaciones infecciosas. Si las condiciones del paciente
impiden el tratamiento precoz en quirófano, todo ello puede reali-
zarse a la cabecera del paciente.
Las ventajas y desventajas de la anestesia regional y general
se resumen en los . En muchos casos, una
técnica combinada representa una solución óptima, ya que a los
beneficios en la hemodinámica y la analgesia de la anestesia regio-
nal se unen la flexibilidad y la ansiólisis que se obtienen con una
anestesia general.
Un problema constante en el manejo de un paciente en
cirugía ortopédica y traumatológica es el uso concomitante de
anestesia/analgesia regional con la profilaxis para la tromboembo-
lia venosa, como ya se ha discutido en el
La ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria ha
demostrado que la mayoría de los pacientes sometidos a manipu-
lación por fracturas de huesos largos presentan microembolias de
grasa y de médula óse Generalmente no se produce evidencia
clínica de estos fenómenos, pero algunos presentan una respuesta
inflamatoria aguda significativa. Después de una fractura de un
hueso largo, en casi todos los pacientes aparece alguna alteración
pulmonar que puede ser una mínima alteración analítica o incluso
un verdadero síndrome de embolia grasa (SEG). La falta de unos
criterios diagnósticos universalmente aceptados, junto con la
alteración pulmonar y cardiovascular asociada, hacen que varíe la
incidencia descrita en la literatura. La mayoría de los estudios
sugieren que un SEG clínicamente significativo se da en un 3-10%
de los pacientes, aunque la existencia de múltiples fracturas en
huesos largos se asocia con una incidencia mayor. Los pacientes
con lesión pulmonar coexistente tienen un riesgo adicional de
presentar este síndrome. El SEG se manifiesta por hipoxia, taqui-
cardia, cambios en el nivel de consciencia y un exantema petequial
en la parte superior del cuerpo, incluyendo las axilas, la parte supe-
rior de los brazos y los hombros, el tórax, el cuello y las conjuntivas.
Se debe considerar la existencia de un SEG siempre que el gradiente
alveoloarterial de oxígeno esté alterado, junto con una disminución
en la distensibilidad pulmonar y un deterioro del SNC. Los cambios
a nivel del SNC no son evidentes bajo anestesia general, pero
pueden manifestarse cuando se intenta despertar al paciente. Si se
dispone de una monitorización hemodinámica central, la presión
Anestesia en traumatología 2067 62
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 62-8Ventajas y desventajas de la anestesia regional
en los pacientes traumatológicos
Ventajas
Permite la valoración continua del nivel de consciencia
Aumenta el flujo vascular
Evita la instrumentación sobre la vía aérea
Mejora el nivel de consciencia en el postoperatorio
Disminuye la pérdida de sangre
Disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda
Mejora la analgesia en el postoperatorio
Facilita la higiene pulmonar
Movilización precoz
Desventajas
Dificulta la evaluación de la función de los nervios periféricos
Es frecuente el rechazo de la técnica por el paciente
Requiere sedación
Inestabilidad hemodinámica con la posición
Se necesita más tiempo para lograr la anestesia
No es válida para cirugía en distintas zonas del cuerpo
Puede ser insuficiente cuando se prolonga la cirugía
Cuadro 62-9Ventajas y desventajas de la anestesia general
en los pacientes traumatológicos
Ventajas
Instauración rápida
Duración: puede mantenerse todo el tiempo que sea
necesario
Permite el tratamiento de varias lesiones mediante diferentes
procedimientos
Mayor aceptación por parte del paciente
Permite ventilación con presión positiva
Desventajas
Dificulta el examen neurológico
Necesita instrumentación sobre la vía aérea
Control hemodinámico más complejo
Aumenta la posibilidad de barotrauma