Miller Anestesia

2065 / 2894

TCE grav La fluidoterapia o la lesión pulmonar aguda (o ambas)
pueden aumentar la presión intraabdominal y la presión intratorá-
cica, lo que aumenta, por tanto, la PIC. La administración posterior
de líquidos para mantener la perfusión cerebral o el aumento del
soporte ventilatorio para tratar la afectación pulmonar agrava el pro-
blema. Todo ello crea un ciclo que llega a producir un síndrome
compartimentalmúltiple que precisa la apertura del abdomen, incluso
en ausencia de un traumatismo abdominal primario. Un TCE aislado
puede, pues, constituir una enfermedad sistémica.
De la misma manera que ha ocurrido con la hiperventilación,
se ha producido un cambio progresivo en el uso de la hipotermia
para el tratamiento del TCE grave. Estudios recientes demuestran que
la hipotermia sistémica moderada reduce tanto el grado de edema
cerebral como el índice de mortalidad después de una lesión cortical
producida en animales de experimentació . También en peque-
ñas series de estudios clínicos realizados con pacientes que presentan
TCE se consigue una mejor evolución cuando se mantiene una hipo-
termia durante 24 o 48 hora . Sin embargo, un ensayo aleatori-
zadomulticéntrico,publicadorecientemente,quecomparahipotermia
(33°C) con normotermia, no ha demostrado una mejor evolución en
un grupo de pacientes con TCE grav . Hay que destacar que los
pacientes con hipotermia al ingreso y que luego fueron aleatorizados
al grupo con normotermia tuvieron una evolución peor que aquellos
a los que se mantuvo hipotérmicos, lo que lleva a recomendar que
en los pacientes con TCE grave que presentan hipotermia al ingreso
no se deben utilizar medios de calentamiento activo.
Control de la presión intracraneal en quirófano
Aunque generalmente el control del paciente con TCE grave se
realiza en la unidad de cuidados intensivos (UCI), es frecuente que
esté indicada una cirugía urgente craneal o en otra localización.
Durante la cirugía deben mantenerse todas las actitudes
terapéuticas ya descritas, incluyendo la posición (si es posible), la
monitorización y reanimación hemodinámica, la administración
de agentes osmóticos (atención al mantenimiento de la volemia) y
unos niveles profundos de analgesia y sedación. Una elección anes-
tésica apropiada incluye la utilización de opiáceos y anestésicos
inhalatorios a concentraciones bajas.
Lesión de la médula espinal
La lesión de la médula espinal (LME) postraumática afecta a unos
10.000 estadounidenses al añ . Lamayoría de los casos se producen
por traumatismo directo: el 40% por accidentes de tráfico, el 20% por
caídas y el resto (14%) por un traumatismo penetrant . Un déficit
neurológico completo tiene lugar en aproximadamente 3.500 pacien-
tes al año y un déficit parcial, en otros 4.50 . El gasto para los
cuidados derivados de la lesión medular es asombroso: 5.600 millo-
nes de dólares, en gastos directos o indirectos, le cuestan al gobierno
cada año los cuidados médicos, de rehabilitación y las jornadas de
trabajo perdida . La lesión medular cervical se produce entre un
1,5 y un 3% de los pacientes que sufren un gran traumatismo.
La mayoría de las lesiones medulares se producen en la parte
más baja de la columna cervical, justo por encima del tórax, o en
la región lumbar alta, justo por debajo del tórax. La lesión directa
sobre la médula es más frecuente en las zonas más flexibles, espe-
cialmente en los segmentos de unión entre las zonas más y menos
elásticas. A nivel torácico, la lesión medular es menos frecuente, ya
que la caja torácica y la musculatura intercostal proporcionan una
gran estabilidad.
La lesión medular viene acompañada normalmente por una
lesión en la columna visible en las radiografías y por un trastorno
concomitante de los músculos, ligamentos y partes blandas que la
sostienen, aunque pueden aparecer lesiones clínicamente significati-
vas de la médula espinal cervical en ausencia de traumatismo visible
sobre el esqueleto óseo. Este fenómeno, conocido como lesión
medular sin anomalías radiográficas, es más frecuente en niños y
constituye el resultado probable de una hiperdistracción o torsión
transitoria del cuello, insuficiente para producir una lesión óse .
Una lesión medular primaria mantenida en el momento del
traumatismo puede sufrir una exacerbación por un gran número de
factores secundarios ). La lesión medular incluye déficits
sensoriales, déficitsmotores o ambos. Los déficits incompletos pueden
afectar más a un lado que a otro ymejorar con rapidez en los primeros
minutos después de la lesión. Los déficits completos (que representan
una interrupción total de la médula a un nivel) son mucho más peli-
grosos, con muy poca mejoría a lo largo del tiempo. Las lesiones a
nivel de la médula cervical que producen tetraplejía se acompañan de
una hipotensión importante que se debe a vasodilatación y a la
pérdida del inotropismo cardíaco (shock neurogénico). La función de
los niveles medulares más bajos se recupera gradualmente, y se res-
taura el tono vascular normal. Puede ser difícil determinar una posible
inestabilidad de la columna cervical. La Eastern Association for the
Surgery of Trauma ha publicado unas guías de actuación con respecto
a qué pacientes necesitan radiografías cervicales, qué proyecciones
y estudios deben obtenerse y cómo confirmar la ausencia de lesiones
ligamentosas significativas en un paciente inconscient .
Tras la evaluación del ABC (vía aérea, respiración, circula-
ción), con frecuencia se administra un bolo de glucocorticoides en
los pacientes con un traumatismo directo sobre la médula espinal
y déficit parcial o completo. Si han pasado menos de 8 horas desde
el momento del traumatismo, se administra un bolo de 30mg/kg de
metilprednisolona, seguido de una infusión de mantenimiento de
5,4mg/kg/h. Esta infusión se mantiene durante 24 horas si se inició
dentro de las 3 primeras horas tras la lesión y durante 48 horas si
se empezó entre 3 y 8 horas tras la misma. La administración de
dosis altas de glucocorticoides ha demostrado una pequeña mejoría,
pero estadísticamente significativa, en el nivel neurológico tras
lesiónmedular en dos importantes ensayos multicéntricos: el Nacio-
nal Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) II y II La metil-
prednisolona mejora la irrigación de la médula espinal, reduce la
entrada de calcio intracelular y modera la formación de radicales
libres en el tejido medular isquémico. Los resultados del NASCIS
han sido rebatidos por diversas razone Los beneficios encon-
trados con la administración de dosis altas de glucocorticoides
estaban basados en los resultados obtenidos en un pequeño grupo
de población, pero no se producían en la mayoría de los pacientes.
La mejoría en el nivel de lesión medular encontrada tras la admi-
nistración del fármaco no ha demostrado que aumente la supervi-
vencia o mejore la calidad de vida, y los resultados no han podido
ser reproducidos en otros estudios con lesión medular aguda.
Los pacientes con lesión ósea que afecta a la médula espinal
necesitarán ser intervenidos quirúrgicamente de acuerdo a los sín-
tomas neurológicos que presenten y a la estabilidad anatómica de la
lesión. La RM está indicada en todos los pacientes con una fractura
ósea o con déficit neurológico para valorar la lesión ligamentosa y
de partes blandas. La cirugía se necesita con más frecuencia en las
lesiones cervicales, mientras que en las fracturas torácicas y lumba-
res pueden usarse elementos de soporte o de extensión del tronco.
La intubación precoz es necesaria en casi todos los pacientes
con fractura cervical y tetraplejía. El soporte respiratorio resulta abso-
lutamente necesario en todos los pacientes que presentan un déficit
por encima de C4, porque pierden la función diafragmática. También
pueden necesitar soporte respiratorio los déficits entre C6 y C7, ya
que se encuentra alterada la inervaciónde la pared torácica, se produce
respiración paradójica y una incapacidad para eliminar las secrecio-
nes. Se recomienda realizar la intubación cuanto antes; en ocasiones
puede conseguirse con el paciente despierto mediante fibrobroncos-
copio o utilizando el GlideScope antes de que la hipoxia produzca
Anestesia en traumatología 2065 62
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito