Miller Anestesia

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La lesión traqueobronquial puede ser resultado de un trau-
matismo directo o de un traumatismo penetrante. Las lesiones
penetrantes se diagnostican y se tratan más precozmente. El golpe
directo da lugar a una lesión en el árbol traqueobronquial a menos
de 2,5 cm de la carina y puede pasar inadvertido inicialmente. El
médico sospechará de una posible lesión a este nivel por la presen-
cia de enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumopericardio o
neumoperitoneo, sin otra causa aparent . A pesar de la broncos-
copia y de la TC helicoidal, las lesiones muy pequeñas pueden no
llegar a diferenciarse. Si la lesión es un desgarro incompleto, la
cicatriz puede producir estenosis, posteriormente atelectasias, neu-
monía, destrucción pulmonar y sepsis. Cuando se realiza trata-
miento quirúrgico en una lesión traqueobronquial incompleta,
puede ser necesaria la resección pulmonar, mientras que una
sección completa puede ser reconstruida preservando todo el
parénquima pulmonar. El nivel de la lesión determina el abordaje
quirúrgico. Las lesiones cervicales se intervienen a través de una
incisión transversal en el cuello; las lesiones en el bronquio izquierdo,
a través de una toracotomía izquierda, y las lesiones traqueales o en
el bronquio derecho, a través de una toracotomía derecha. En la
región cervical a veces es posible el acceso a un desgarro longitu-
dinal de la tráquea membranosa posterior abriendo la tráquea por
su parte anterior y operando alrededor del tubo endotraqueal.
Traumatismo torácico: lesiones aórticas
La lesión aórtica se debe sospechar en cualquier paciente que sufra
un fuerte traumatismo a gran velocidad, como en un accidente de
tráfico o una caída de gran altura. Su incidencia ha disminuido en
los últimos años gracias a que cada vez es más frecuente la presen-
cia del airbag en los coches; antes, la mayoría de los casos se pro-
ducían por colisiones laterale Generalmente, la lesión de la
aorta se produce distal a la arteria subclavia izquierda y es el resul-
tado de las fuerzas ejercidas entre el corazón y el cayado aórtico,
móviles, y la aorta torácica descendente, inmóvil. Este traumatismo
abarca un conjunto de posibles lesiones que van desde un pequeño
desprendimiento de la íntima hasta una sección libre que queda
contenida por el mediastino y la pleura que la rodean. El diagnós-
tico se realiza con una valoración selectiva de las radiografías de
tórax, seguido de una angiografía, que es la prueba definitiva, TC
o ETE. La reparación quirúrgica o endovascular está indicada en
la mayoría de los pacientes debido al gran riesgo de rotura en las
horas y días después del traumatism Se han descrito varias
técnicas para este tipo de cirugía de tan alta morbilidad, y los
mejores resultados se han obtenido con las técnicas que utilizan
una derivación parcial con flujo de entrada desde la aurícula
izquierda, una bomba centrífuga y flujo de salida a la aorta des-
cendent También en la literatura reciente han aparecido casos
publicados de pacientes de alto riesgo con lesión aórtica en los que,
de forma selectiva, no se realiza tratamiento quirúrgic El
tratamiento es similar al que se lleva a cabo en pacientes con una
disección de aorta de tipo B no complicada, y consiste en la utili-
zación de betabloqueantes para minimizar el producto frecuencia
cardíaca-presión. La reparación endovascular se realiza cada vez
con más frecuencia en centros con experiencia en esta técnica y es
probable que se convierta en el tratamiento de elección a medida
que mejoran las características de producción de los stent.
Traumatismo torácico: fracturas costales
Las fracturas costales son las lesiones que con más frecuencia se
producen después de un traumatismo torácico. La fractura en sí
misma no necesita un tratamiento específico y se fija espontánea-
mente en un período de varias semanas. El tratamiento va dirigido a
minimizar las complicaciones pulmonares secundarias a estas fractu-
ras, como dolor, formación de esquirlas, atelectasias, hipoxemia y
neumonía. Las fracturas costales en los mayores de 55 años tienen
especial importancia porque presentan el doble de mortalidad y de
morbilidad torácica que en los pacientes jóvenes con lesiones simila-
res. La anestesia epidural se debe usar libremente en los pacientes que
presentan dolor intenso, en ancianos y en pacientes con compromiso
de la función pulmonar preexistente. Algunos datos muestran un
descenso del 6% en la morbimortalidad en ancianos cuando se utiliza
anestesia epidura La analgesia epidural disminuye o evita la apa-
rición de complicaciones relacionadas con el dolor, como hipoxemia,
hipoventilación, la necesidad de intubación traqueal y la posibilidad
de neumonía. La intubación endotraqueal se reserva para los pacien-
tes que no son capaces de mantener una ventilación y oxigenación
adecuadas o que requieren una protección de las vías respiratorias.
La fractura múltiple de costillas da lugar al síndrome de
«volet» costal, caracterizado por el movimiento paradójico de la
pared torácica durante la ventilación espontánea. No todos los
pacientes con «volet» costal necesitan ventilación y presión positiva;
la intubación endotraqueal se reserva para aquellos que cumplen los
criterios habituales. Los pacientes que no son intubados al principio
deben ser vigilados en la UCI ante cualquier signo de alteración de
su función respiratoria. Muchos estudios al respecto recomiendan el
uso de ventilación no invasiva con presión positiva para la lesión
pulmonar producida por traumatism . En los pacientes que pos-
teriormente necesitan la intubación para ser sometidos a una inter-
vención quirúrgica, el anestesiólogo debe determinar la seguridad de
la extubación en el postoperatorio. La ventilación con presión posi-
tiva no invasiva se asocia con un menor número de complicaciones
por neumonía y con menos traqueostomías, y, por tanto, con una
estancia más corta en la UCI. La extubación precoz seguida de
presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o de la
mascarilla con presión positiva bifásica en las vías respiratorias
(BiPAP) ha demostrado ser una técnica ventajos . El «volet» costal
se asocia a menudo con la presencia de contusión pulmonar, que da
lugar a un efecto de cortocircuito con hipoxemia concomitante. Este
efecto puede progresar con rapidez en las horas y días siguientes al
traumatismo. Una radiografía de tórax limpia en un principio no
excluye la posibilidad de contusión pulmonar, lo que justifica el
seguimiento cercano del traumatismo torácico en busca de signos
significativos de lesión y la sospecha, como en cualquier paciente
traumatológico, de lesiones que pueden pasar desapercibidas. No se
dispone de un tratamiento específico para la contusión pulmonar,
por lo que la terapia va dirigida al tratamiento de las lesiones aso-
ciadas y de la hipoxia. En los pacientes con una contusión pulmonar
importante, es necesario poner en marcha cuanto antes una estrate-
gia de protección pulmonar que intente evitar su progresión hacia el
SDRA o hacia otras complicaciones respiratorias asociadas.
Traumatismo torácico: lesiones cardíacas
El traumatismo cardíaco cerrado es un fenómeno raro y poco
conocido que debe excluirse en cualquier paciente que presenta un
impacto frontal sobre el tórax. La aparición de un hematoma o
edema en el miocardio es, desde un punto de vista funcional, indis-
tinguible de la isquemia miocárdica, y puede estar de forma casual
relacionada, ya que la fisiopatología de la contusión cardíaca
implica la liberación forzada de placas de aterosclerosis inestables.
Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y el elec-
trocardiograma no muestra alteraciones en la conducción ni
taquiarritmias, puede excluirse el traumatismo cardíac Si más
adelante se desarrolla una arritmia o un trastorno de la conducción,
o el paciente presenta una hipotensión brusca, deben primero des-
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