Miller Anestesia

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cartarse otras causas posibles (hipovolemia, insuficiencia renal). Si
no puede descartarse, se realizará una ecocardiografía transtorá-
cica. La disfunción del ventrículo derecho que causa hipotensión
puede ser pasada por alto mientras se evalúan otras causas más
frecuentes de hipotensión en el paciente traumatológico. La ETE
es más útil que la transtorácica en pacientes obesos o en aquellos
que tienen lesiones en la pared torácica que dificultan la obtención
de una adecuada ventana acústica para realizar la prueba, pero se
necesita sedación profunda e intubación para llevarse a cabo con
éxito. Una vez diagnosticado, el traumatismo cardíaco se debe
tratar como una isquemia miocárdica, terminando la reanimación
y realizando un control cuidadoso de la reposición de volumen,
con la administración de vasodilatadores coronarios y con el tra-
tamiento sintomático de las alteraciones del ritmo. Puede ser útil
la anticoagulación con aspirina o heparina, pero debe individuali-
zarse en cada paciente según el resto de lesiones que presente. Es
apropiada la consulta al cardiólogo si el paciente puede beneficiarse
de una coronariografía seguida de angioplastia o colocación de
endoprótesis en los vasos estenóticos.
El traumatismo penetrante cardíaco o el traumatismo
cerrado que causa la rotura de una o más cámaras (generalmente
la aurícula) son raros en los hospitales debido a su alto índice de
mortalidad inmediata. Los pacientes que no mueren por una
hemorragia masiva dentro de la cavidad torácica tendrán un tapo-
namiento pericárdico y pueden presentar una gran inestabilidad
en el momento del ingreso. Este trastorno se diagnostica por sos-
pecha clínica, por ecografía urgente y por la inspección directa de
un paciente que precisa una toracotomía de urgencia. La resolución
del taponamiento y el pinzamiento o sutura de la lesión permite la
restauración de la circulación espontánea si se lleva a cabo con
éxito lo suficientemente rápido; la hemostasia y el cierre definitivo
se realizan en el quirófano. Puede ser necesario realizar una deri-
vación cardiopulmonar para el mantenimiento durante la repara-
ción de las lesiones cardíacas.
Traumatismo abdominal
La necesidad de una laparotomía exploradora, fundamental en
otros tiempos, ha dejado de tener sentido en los últimos años. La
ecografía y la TC de alta resolución han reducido la incidencia de
falsos negativos en las exploraciones abdominales, mientras que la
angiografía como técnica de diagnóstico y como técnica para embo-
lizar hemorragias en el hígado y el bazo ha disminuido la necesidad
de intervenciones abiertas. La laparotomía urgente, cuando es nece-
saria, ha de seguir los principios necesarios para el control del
dañ . El abdomen se abre y se protege separando cuatro cuadran-
tes. Se realiza una exploración sistemática en cada cuadrante, bus-
cando un control rápido de la hemorragia y el cierre de las lesiones
abiertas del tracto intestinal. Al final de este procedimiento, el
abdomen se protege, incluso abierto, utilizando un paño estéril para
cubrir las vísceras, y el paciente se traslada a la UCI para continuar
la reanimación. El tratamiento definitivo de las lesiones y la restau-
ración de la continuidad del intestino se difieren hasta una segunda
intervención que se realiza 24 o 48 horas después.
La actitud anestésica ante una laparotomía de urgencia sigue
los mismos principios sobre reanimación ya mencionados. Es
necesario un acceso intravenoso adecuado y una monitorización
directa de la presión arterial. Los recuperadores intraoperatorios
de sangre pueden utilizarse para reducir la exposición del paciente
a sangre almacenada, aunque la reinfusión de sangre está contra-
indicada si el peritoneo ha sido contaminado por contenido intes-
tinal. Se recomienda la utilización de sistemas de infusión rápida
para la reposición de volemia y para el mantenimiento de la tem-
peratura durante los períodos de hemorragia más intensa. Poste-
riormente, con el paciente ya hemodinámicamente estable, pueden
ser necesarias nuevas intervenciones que no representan ningún
desafío anestésico especial. Desde un punto de vista técnico, pueden
ser procedimientos de reconstrucción complicados por la existen-
cia de adherencias abdominales, por lo que el anestesiólogo tiene
que estar preparado para una anestesia de larga duración y sus
posibles alteraciones hemodinámicas.
Pacientes en situaciones
especiales
Traumatismos durante el embarazo
Las mujeres embarazadas que sufren un traumatismo presentan un
alto riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino o parto pre-
maturo, dependiendo de la localización y la magnitud de la lesión
. Es necesario consultar con un especialista en obstetricia
tanto para el control y tratamiento inmediato como para realizar
un seguimiento a largo plazo. El mejor tratamiento para el feto en
desarrollo es que la reanimación de la madre se produzca lo antes
posible. Durante el primer trimestre de gestación, algunas mujeres
pueden no saber que están embarazadas; por esta razón, en cual-
quier mujer en edad fértil que presente un traumatismo debe rea-
lizarse la prueba diagnóstica específica. Durante el período de
organogénesis fetal, un traumatismo grave puede dar lugar a pro-
blemas en el momento del nacimiento o a un aborto debido a un
shock hemorrágico que produzca isquemia uterina, a la radiación
pélvica o a los efectos de la medicación. Las pruebas radiológicas
que estén indicadas no deben posponerse, pero ha de realizarse una
protección de la pelvis cuando sea posible. Las pacientes que no
sufren un aborto espontáneo deben ser advertidas de los riesgos
potenciales relacionados con el traumatismo y la anestesia y ser
remitidas al especialista en busca de consejo si lo desean. La reali-
zación del legrado uterino después del aborto es aconsejable para
evitar el efecto dañino de los productos retenidos en el úter
Cuando el traumatismo se produce en el segundo o tercer
trimestre de gestación, es necesario realizar una ecografía que deter-
mine la edad gestacional, el tamaño y la viabilidad. La monitoriza-
ción fetal está indicada si el embarazo está lo suficientemente
avanzado como para que el feto sea viable si se desencadena el parto.
La posibilidad de parto pretérmino es frecuente y debe tratarse con
b-agonistas o con magnesio según indicación obstétrica; el parto
debe retrasarse siempre y cuando el feto no represente un estrés
metabólico inaceptable para la madre. El parto por cesárea está
indicado en casos de extrema gravedad de la madre, cuando existe
hemorragia uterina o cuando el útero grávido impide el control
quirúrgico de una hemorragia abdominal o pélvic . Se puede
producir un desprendimiento brusco de placenta en respuesta al uso
de medicamentos o como consecuencia de un traumatismo abdo-
minal, y esto puede dar lugar a una hemorragia uterina que pone
en peligro la vida e indica la realización de cesárea urgente. La
prueba de Kleihauer-Betke en sangre se utiliza para comprobar si la
sangre fetal se ha mezclado con la sangre matern ; si la prueba es
positiva, se recomienda la administración de inmunoglobulina anti-
Rh0 para cualquier madre que sea Rh-negativo con un feto Rh-
positivo. En el tercer trimestre, el útero es lo suficientemente grande
como para comprimir la vena cava inferior cuando la paciente está
en decúbito supino; esto provoca alteraciones del retorno venoso e
hipotensión. Para evitar este problema el útero debe desplazarse en
decúbito lateral izquierdo. Si la paciente está inmovilizada sobre un
tablero plano por causa de una fractura vertebral torácica o lumbar,
puede ladearse todo el tablero hacia la izquierda.
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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