Miller Anestesia

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normovolémico y cómodo, y manteniendo el hematocrito dentro
del rango del 25 al 30%. El uso de anestesia y analgesia epidural
en estas intervenciones es controvertido; algunos cirujanos están
a favor por sus efectos vasodilatadores y otros en contra por la
posible inducción de un fenómeno de «robo» que limitaría real-
mente la irrigación del tejido libre denervad
La amputación puede ser necesaria en los casos de aplasta-
miento masivo, lesión vascular o infección progresiva de los tejidos.
La actuación anestésica es importante por el fuerte componente
emocional que acompaña a estas intervenciones. Aunque la anes-
tesia regional es apropiada desde un punto de vista fisiológico y ha
demostrado que limita el desarrollo posterior del dolor por
miembro fantasma, casi ningún paciente acepta la técnica. Prefie-
ren anestesia general, aunque su combinación con una analgesia
epidural consigue los beneficios de ambas técnicas.
Otras lesiones traumatológicas
Cirugía de cabeza y cuello
Con la excepción de la exploración urgente de traumatismos pene-
trantes en la zona II del cuello (desde las clavículas hasta el ángulo
de la mandíbula), la mayoría de las intervenciones para la repara-
ción de traumatismos de la cabeza y del cuello tienen lugar en la
fase subaguda, después de la fase de reanimación y de las pruebas
diagnósticas secundarias (v. cap. 65). La actitud anestésica en estos
pacientes no difiere de la utilizada en situaciones similares cuando
se trata de cirugía programada, aunque pueden existir lesiones
asociadas que influyan en la posición del paciente y en el control
de la ventilación. La cirugía del maxilar superior y de la mandíbula
puede facilitarse con la intubación nasal, aunque el anestesiólogo
no debe poner en peligro la seguridad de la vía aérea intentando
cambiar un tubo oral por uno nasal en un paciente en el que la
visualización de la laringe puede ser complicada por la tumefacción
debida al traumatismo. Es más seguro en estos casos que el cirujano
trabaje alrededor de un tubo oral apoyado por detrás del segundo
molar (para permitir la oclusión dental) o que realice una traqueos-
tomía si se va a prolongar la necesidad de ventilación mecánica. Se
puede asegurar el tubo fijándolo al segundo molar con un alambre
fino que lo mantendrá estable durante toda la cirugía. La cirugía
del arco cigomático y de los huesos nasal, orbital y etmoides es
posible con un tubo orotraqueal. Todas estas intervenciones pro-
vocan una gran inflamación de toda la zona en el postoperatorio
inmediato, por lo que a veces es preciso continuar con el paciente
intubado y con sedación durante varios días, hasta que el drenaje
venoso sea suficiente para realizar una extubación con seguridad.
Aunque no se considera definitivo, la presencia de una fuga de aire
cuando se desinfla el manguito del tubo endotraqueal sugiere que
la vía aérea será permeable una vez retirado el tubo.
Traumatismo torácico: pulmonar
Los traumatismos al parénquima pulmonar que producen neumo-
tórax se pueden tratar con un tubo de toracostomía para liberar la
tensión, drenar la sangre acumulada y aplicar un mecanismo de
aspiración al espacio pleural hasta que la fuga de aire se resuelva
espontáneamente (v. cap. 49). La pérdida de sangre procedente de
la circulación pulmonar de baja presión es generalmente autolimi-
tada. Aunque la necesidad de realizar una toracostomía es muy
poco frecuente, puede ser necesaria cuando el paciente presenta
una lesión mediastínica evidente, cuando el drenaje por el tubo de
tórax excede los 1.500ml en las primeras horas después del trau-
matismo, cuando existe una lesión traqueal o bronquial con fuga
masiva de aire o cuando el paciente se encuentra hemodinámica-
mente inestable con un trastorno torácico aparent La sangre que
se recoge en el espacio pleural está libre de factores de coagulación
y puede ser reinfundida con cualquiera de los distintos modelos
comerciale La hemorragia que necesita con más frecuencia una
intervención quirúrgica procede de una lesión de las arterias inter-
costales o de la mamaria interna y, con menos frecuencia, del
parénquima pulmonar, aunque a veces es necesario realizar una
pequeña resección del parénquima lesionado o incluso una lobec-
tomía, sobre todo después de un traumatismo penetrante.
Aunque durante la toracotomía urgente es deseable contar
con un tubo endotraqueal de doble luz, dicha intubación no es la
más accesible al principio. La intubación rápida realizada con un
tubo convencional de suficiente calibre (por lo menos de 8mm de
diámetro interno) permite utilizar el broncoscopio para el diagnós-
tico y protege al paciente de una posible aspiración mientras se
consigue pasar una sonda nasogástrica que disminuya el contenido
del estómago. El cambio a un tubo de doble luz puede hacerse más
adelante en condiciones más controladas, es decir, en presencia de
una adecuada oxigenación, con anestesia y con relajación muscular.
La tolerancia a la ventilación de un solo pulmón es variable en los
pacientes traumatológicos y depende en gran parte de la ausencia
de alteraciones en el pulmón ventilado. Muchos pacientes con un
traumatismo torácico directo presentan contusiones pulmonares
bilaterales y necesitan un aumento de la Fio2 y niveles elevados de
PEEP para mantener una adecuada oxigenación, incluso aunque se
estén ventilando ambos pulmones.
Si bien un traumatismo torácico que necesite neumectomía
tiene históricamente una mortalidad del 100%, una reciente revisión
retrospectiva multicéntrica ha dado como resultado una mayor
supervivencia después de esta cirugí . Las causas de muerte intra­
operatoria son hemorragia incontrolable, insuficiencia cardíaca
derecha aguda y embolia aérea. Los pacientes que sobreviven a la
intervención presentan un gran riesgo de morbimortalidad post­
operatoria. El manejo de la reposición de líquidos puede ser compli-
cado por la necesidad de continuar con la reanimación frente al
tratamiento de la insuficiencia cardíaca derecha. El traumatismo
torácico grave que necesita neumectomía suele asociarse con trau-
matismo pélvico y abdominal. La reposición de volumen tiene que
ser cuidadosa y puede ser útil el uso de un catéter en la arteria pul-
monar (colocado con cuidado en un paciente posneumectomía) o
de la ETE. El ecocardiograma juega un papel importante en la valo-
ración de la función del ventrículo derecho y de la hipertensión
pulmonar. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca derecha después
de una neumectomía postraumatismo es difíci . Durante el shock
hipovolémico se produce un aumento desproporcionado en la resis-
tencia vascular pulmonar con respecto a la resistencia vascular sis-
témic , y la mortalidad, cuando se combina shock hemorrágico y
neumectomía, es muy frecuent . Cuando hay una insuficiencia
cardíaca derecha, es deseable generalmente mantener una precarga
mayor de lo normal. Se han utilizado distintos tratamientos para la
insuficiencia cardíaca derecha, como la monitorización de la presión
en la arteria pulmonar, el uso de diuréticos para la sobrecarga de
volumen y el uso de vasodilatadores pulmonares. Es imposible con-
cretar cuál es la mejor de las opciones, ya que el número de pacientes
estudiados es muy pequeño. Un caso publicado recientemente des-
cribe con éxito el uso de óxido nítrico para el tratamiento de la
hipertensión pulmonar después de una neumectomía postraumá-
tic La circulación extracorpórea se ha utilizado para el manteni-
miento de los pacientes durante el período perioperatorio, aunque
son muchos los problemas técnicos que presenta y, para desconectar
al paciente, pueden llegar a necesitarse días o semanas. Su puesta en
marcha precozmente ha sido eficaz en nuestra experiencia, con una
supervivencia de aproximadamente el 60%.
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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