Miller Anestesia

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en la arteria pulmonar está elevada, generalmente acompañada por
descensos en el índice cardíaco. El diagnóstico intraoperatorio se
basa en hallazgos clínicos después de descartar otras causas de
hipoxia. Las partículas de grasa en la orina no son diagnósticas,
pero la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de
tórax confirma la presencia de afectación pulmonar y la necesidad
de un control de la ventilación adecuado con oxígeno, niveles altos
de PEEP y, posiblemente, el mantenimiento de la ventilación mecá-
nica a largo plaz . El tratamiento se basa en el diagnóstico
precoz, administración de oxígeno y fluidoterapia de forma con-
trolada. A veces está indicado realizar una modificación en el pro-
cedimiento ortopédico, como sustituir el enclavado intramedular
del fémur por un fijador externo.
El síndrome compartimental agudo en las extremidades se
define como una «situación en la que el aumento de presión en un
espacio limitado compromete la circulación y la función de los tejidos
en ese espacio . En cirugía traumatológica, la causa más frecuente
del síndrome compartimental es el edema secundario a lesión mus-
cular y la formación de hematoma. Aunque se asocia conmás frecuen-
cia a lesiones traumatológicas, también puede producirse como
consecuencia de otras muchas causas asociadas al traumatismo, como
lesión por reperfusión, quemaduras, sobredosis farmacológica y una
compresión prolongada sobre la extremidad . Las frac-
turas que se asocian más frecuentemente a un síndrome comparti-
mental son las de tibia (40%) y las de antebrazo (18% . Un 23%
se debe a lesiones de partes blandas sin fractura asociad .
Los síntomas clásicos del síndrome compartimental han sido
descritos como ausencia de pulso, palidez, p arálisis, parestesias y
dolor (pain) (las «cinco P» en inglés). Estos hallazgos se asocian
con un síndrome isquémico establecido, y la fasciotomía en este
estadio ya no tiene buenos resultados. La aparición precoz de dolor
intenso puede ser la primera manifestación clínica y puede confun-
dirse fácilmente con el dolor debido a la propia lesión y a la cirugía.
Además, el dolor con el movimiento pasivo o la parestesia puede
ser la queja inicial, que puede enmascararse cuando hay un nivel
de consciencia alterado por los cuadros asociados del paciente.
La fasciotomía está generalmente indicada cuando la presión
compartimental se acerca a 20-30 mmHg por debajo de la presión
diastólica en cualquier paciente en el que empeore su situación
clínica, con un documentado aumento de la presión tisular, con
lesiones de partes blandas o con una historia de 4 a 6 horas de
isquemia de una extremidad. La fasciotomía profiláctica puede
estar indicada en pacientes con un tiempo de isquemia caliente
mayor de 4 a 6 horas, ligadura venosa en la región poplítea o en la
parte distal del muslo y lesiones por aplastamiento.
El síndrome por aplastamiento es la manifestación de una
lesión producida por ese mecanismo y se produce como consecuen-
cia de una presión continua y prolongada ejercida sobre una o más
extremidade ; con frecuencia se trata de pacientes que han estado
atrapados en una única posición durante mucho tiempo. La lesión
muscular secundaria a isquemia produce mioglobinuria, que puede
dar lugar a una insuficiencia renal aguda y a alteraciones electrolí-
ticas posteriores. El tratamiento en el momento crítico consiste en
la administración de cristaloides; en casos de rabdomiólisis grave
puede producirse un déficit global de líquido corporal de 15 litro .
Crear una diuresis osmótica con manitol y la alcalinización de la
orina con bicarbonato sódico para prevenir la precipitación de la
mioglobina en los túbulos renales es un tratamiento controver-
tid . En el Shock Trauma Center, el tratamiento que se realiza
en la insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis consiste en un
tratamiento continuo sustitutivo y hemofiltració . La mayoría de
estos pacientes recuperan totalmente su función rena .
Traumatismos de partes blandas
La valoración de las lesiones de partes blandas es muy importante
para el control del paciente traumatológico. El revestimiento mus-
cular es necesario para la viabilidad de cualquier intervención orto-
pédica, pero puede peligrar si se produce arrancamiento en el
momento de la lesión, isquemia por aumento de la presión com-
partimental o crecimiento bacteriano en las heridas abiertas. El
tratamiento quirúrgico urgente de las partes blandas lesionadas
está claro: cualquier tejido muerto o desvitalizado debe desbridarse
y la herida debe ser minuciosamente lavada para disminuir la carga
de bacterias contaminantes. Cuando la afectación del músculo o de
la fascia es importante, es necesario realizar el desbridamiento
seriado a intervalos de 1 a 3 días para disponer de unos márgenes
de tejido totalmente viable. Los vendajes con presión negativa en
grandes heridas se están usando cada vez más, ya que mantener
una presión negativa continua sobre la superficie de la herida
elimina los contaminantes y estimula el flujo de sangr Cuando
en todos los márgenes de la herida se ha conseguido un tejido
viable, se puede pensar en preparar el cierre definitivo. Éste puede
ser tan simple como un pequeño injerto de piel de poco espesor o
tan complejo como un traspaso con injerto libre de músculo y
fascia desde una zona del cuerpo que no esté lesionada, con las
correspondientes anastomosis arteriales y venosas.
Los vendajes más superficiales pueden ser cambiados a la
cabecera del paciente con una ligera sedación; sin embargo, los
pacientes con vendajes de heridas profundas pueden necesitar
anestesia general. La necesidad de intervenciones frecuentes debe
ser considerada a la hora de elegir la técnica anestésica. Cuando
sea apropiado, el uso de un catéter epidural continuo tanto para
analgesia como para realizar anestesia durante la intervención
realmente facilita el cuidado de estos pacientes. La anestesia en
injertos de tejido libre requiere una atención especial, ya que estas
operaciones pueden prolongarse. Es importante vigilar la perfu-
sión de los vasos del injerto, manteniendo al paciente caliente,
2068 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 62-10Factores de riesgo para el desarrollo
de un síndrome compartimental
Ortopédicos
Fracturas y reparación quirúrgica
Vasculares
Lesión por reperfusión
Hemorragia y formación de hematoma
Isquemia por lesiones arteriales y venosas
Partes blandas
Lesión por aplastamiento
Quemaduras
Compresión prolongada bajo inmovilización
Iatrogénicos
Yesos y vendajes circulares
Uso de dispositivos neumáticos antishock
Administración intraósea de líquidos en niños
Lavado pulsátil con extravasación
Extravasación de las zonas de punción arteriales o venosas
Otros
Picadura de serpiente
Esfuerzo excesivo