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Anestesia en obstetricia
David J. Birnbach y Ingrid M. Browne
Puntos clave
1969
1.
La capacidad residual funcional (CRF) empieza a disminuir
durante el segundo trimestre del embarazo y queda
reducida al 80% del valor basal cuando el embarazo llega
a término. Este descenso en la CRF provoca la rápida
aparición de hipoxemia materna tras la apnea asociada a
la inducción de una anestesia general. A pesar de que
hace tiempo que no se utiliza la anestesia general de
forma rutinaria para las cesáreas electivas, ésta sigue
teniendo su sitio en la práctica habitual.
2.
La variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
es predictiva del bienestar fetal y de la salud neonatal.
Las aceleraciones de la FCF son señal de bienestar fetal,
mientras que las deceleraciones sugieren hipoxia fetal.
3.
Estudios realizados en animales han sugerido que los
fármacos vasopresores con actividad predominantemente
a
-adrenérgica producen una reducción del flujo sanguíneo
uterino que puede afectar de una forma adversa al feto.
Otros estudios realizados en mujeres sometidas a
cesáreas electivas no han confirmado esos resultados en
animales y sugieren que pequeñas dosis de fenilefrina
pueden mejorar la hemodinámica materna sin provocar
efectos adversos sobre el feto.
4.
Ninguna dosis de prueba epidural puede excluir todos los
casos de colocación intravenosa o intratecal de los catéteres;
sin embargo, la aspiración a través de un catéter multiorificio
permitirá la detección de muchos de ellos. La combinación
de la aspiración, la dosis de prueba y el fraccionamiento de
las dosis, aumenta la seguridad de la anestesia epidural.
5.
Si se produce una punción dural accidental durante la
realización de un bloqueo epidural, la inserción del catéter
epidural en el espacio indradural para realizar una
anestesia espinal continua tiene muchas ventajas. Si el
bloqueo epidural se realiza en otro interespacio, no se
debe aplicar la técnica de la pérdida de resistencia con
aire ya que existe el riesgo de neumoencéfalo y cefalea
grave.
6.
Muchos casos de intubación fallida se producen cuando
no se detecta una «vía aérea difícil» antes de la inducción
de la anestesia general. Los cambios en la vía aérea que
se producen en el embarazo pueden empeorar durante
el trabajo de parto, especialmente en las pacientes
preeclámpticas. La evaluación cuidadosa de la vía aérea,
aunque es imperfecta, debe realizarse antes de inducir
una anestesia general.
7.
La rotura uterina es un evento raro que puede producir
mortalidad materna y fetal. Su incidencia durante un
parto vaginal tras una cesárea es mayor de lo que se
creía. Un aumento brusco en el tono basal uterino o la
pérdida brusca de presión uterina, acompañada de la
evidencia de una bradicardia fetal aguda, puede indicar
una rotura uterina.
8.
El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para el
control de convulsiones en pacientes preeclámpticas, y es
un tratamiento tocolítico de primera línea en el trabajo de
parto pretérmino. El tratamiento con magnesio puede
producir hipotensión y puede potenciar más tarde la
respuesta hemodinámica materna a los fármacos
vasopresores. El magnesio potencia también la acción
de los relajantes musculares, tanto despolarizantes
como no despolarizantes.
Una mujer embarazada que requiere anestesia, analgesia, o ambas,
presenta unos desafíos que hacen del papel del anestesiólogo obs-
tétrico tanto un reto como un trabajo gratificante. Los facultativos
que proporcionan los servicios anestésicos durante la dilatación y
el parto deben estar familiarizados con la especial fisiología de la
parturienta, así como con los efectos que tienen en la parturienta
y en el feto los numerosos fármacos y técnicas que se utilizan.
Los continuos avances que se han realizado tanto en los fár-
macos como en las técnicas han provocado un descenso significa-
tivo de la cifra de muertes relacionadas con la anestesia en el
paritorio. Se estima que la mortalidad materna en Estados Unidos
es de 7,5 por 100.000 nacidos vivo
s 1; a pesar de ello, son muchos los
que sugieren que estas estadísticas pueden ser erróneas porque no
se comunican todas las muertes materna
s 2. Un análisis retrospectivo
reciente de Panchal y cols. sobre mortalidad materna durante el
ingreso hospitalario afirma que las complicaciones relacionadas con
la anestesia son responsables del 5,2% de las muertes materna
s 3 .En 1992, el American College of Obstetricians and Gyneco-
logists (ACOG) y la American Academy of Pediatrics publicaron
unas recomendaciones relacionadas con la cobertura anestésica
durante el parto y en el paritorio. Estas recomendaciones incluían
la disponibilidad de instalaciones donde se pudiera atender a pacien-
tes con complicaciones con cobertura las 24 horas del día, la posi-
bilidad de realizar una cesárea de urgencia en todas las instalaciones
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