Miller Anestesia

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un mayor efecto vasoconstrictor selectivo en el territorio mesenté-
rico que en la vascularización uteroplacentari La vasoconstric-
ción del territorio mesentérico aumenta la precarga cardíaca, lo que
mejora la perfusión uteroplacentari
Transferencia placentaria
de fármacos anestésicos
Muchos de los fármacos que se administran a una mujer embara-
zada atraviesan la placenta y pueden tener efectos impredecibles
en el feto. Los fármacos que habitualmente se utilizan tienen efectos
farmacológicos directos e indirectos en el entorno uterino. Tras la
administración de un medicamento a la madre, una cierta cantidad
del mismo atravesará la placenta y pasará a la circulación fetal. Los
fármacos atraviesan la placenta a través de tres mecanismos fun-
damentales: difusión simple, transporte activo o pinocitosis. La
transferencia placentaria de un medicamento depende de numero-
sos factores, incluidos peso molecular, unión a proteínas, grado de
liposolubilidad, concentración materna del fármaco, y el pH
materno y fetal. El principio de Fick rige la tasa de transferencia de
un fármaco a través de una membrana, y se expresa:
Q/t = ​ K × A × (Cm − Cf ) ________________
D ​
donde Q/t es la velocidad de difusión; K, el coeficiente de difusión;
A, la superficie de membrana disponible para el intercambio;
Cm–Cf, el gradiente de concentración entre la circulación materna
y fetal, y D, el grosor de la membrana.
Las moléculas más grandes pasan con dificultad a través de
la placenta, pero las que tienen pesos moleculares por debajo de
500 daltons la atraviesan fácilmente. La mayoría de los medicamen-
tos que se administran a la embarazada durante el parto poseen un
peso molecular bajo; por tanto, se transfieren al feto con facilidad.
Los fármacos muy liposolubles atraviesan rápidamente la placenta.
Las sustancias muy ionizadas y con poca liposolubilidad (p. ej., los
relajantes musculares no despolarizantes) tienen una transferencia
placentaria muy limitada.
Una vez que el medicamento atraviesa la placenta, la dispo-
nibilidad del mismo depende del pH fetal y de su unión a proteí-
na El grado de ionización afecta de forma considerable a la
transferencia de fármacos, ya que sólo las porciones no ionizadas
pueden atravesar la placenta.
El grado de ionización de una sustancia se determina
mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
pH = pKa + log​ [base] _______
[ácido]
​
donde pKa es el logaritmo negativo de la constante de disociación
del ácido. El pKa de un fármaco es el pH en el que la fracción ioni-
zada y la no ionizada son ambas del 50%. La mayoría de los valores
de pKa de los anestésicos locales se encuentran entre 7,7 y 9,1, muy
cercanos al pHfisiológico. Los cambios en el pH sanguíneomaterno
o fetal pueden alterar la ionización de un fármaco, y por tanto su
transferencia placentaria. En un feto con acidosis puede producirse
un fenómeno denominado «atrapamiento iónico». Este fenómeno
se debe a que el pH fetal, al ser más ácido, favorece la ionización
de los anestésicos locales básicos (como la lidocaína) y puede expli-
car la acumulación de fármacos en un feto comprometid
Debido a sus características únicas, la circulación fetal puede
tener un gran impacto en la distribución de medicamentos en el feto.
Una vez que los fármacos atraviesan la placenta, entran en la circu-
lación fetal a través de las venas umbilicales. El hígado es el primer
órgano fetal perfundido por la sangre venosa umbilical, y se ha
descrito una captación hepática sustancial de muchos medicamen-
tos. Sin embargo, casi el 40% de la sangre venosa umbilical no atra-
viesa el hígad La captación hepática de fármacos por parte del
feto puede protegerlo de los efectos deletéreos que ciertos medica-
mentos tienen sobre el sistema nervioso centra La dilución de la
sangre venosa umbilical a través del foramen oval y del ductus arte-
riosus puede también modificar la distribución fetal de fármacos.
Evaluación del feto
El bienestar fetal es lo más importante, tanto para el obstetra como
para el anestesiólogo, y debería ser constatado en la evaluación
preanestésica de la parturienta. El conocimiento de los métodos
actualmente disponibles para hacer una evaluación del bienestar
fetal mejora la comunicación con el resto del personal del paritorio,
sobre todo cuando surgen situaciones de emergencia.
La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) se desarrolló en la década de 1960; permite hacer una moni-
torización continua durante el parto en un registro de pape En
los países desarrollados, la monitorización continua de la FCF se
utiliza hoy día de forma rutinaria durante el parto en la mayoría
de las mujeres. La FCF puede ser monitorizada externamente con
transductores de ultrasonidos de superficie o internamente con un
electrodo en el cuero cabelludo fetal. La FCF normal oscila entre
120 y 160 latidos/min. Como consecuencia de los efectos opuestos
del simpático y el parasimpático sobre el marcapasos auricular
existe una variabilidad de 5 a 25 latidos/min. Se puede observar una
reducción de la variabilidad durante las fases quiescentes del ciclo
de actividad fetal (correspondientes al sueño) o puede ser farma-
cológicamente inducida por medicamentos administrados a la
madre (p. ej., meperidina). También hay variabilidad reducida
durante la hipoxia y la acidosis fetal.
Las desaceleraciones de la FCF se clasifican en función del
momento de su inicio en relación con las contracciones uterinas.
Si se producen en ausencia de contracciones, son casi siempre
patológicas. Las desaceleraciones precoces (tipo I) son como imá-
genes especulares de las contracciones uterinas medidas con un
tocógrafo (interno o externo) y, por lo general, están relacionadas
con descargas vagales que se producen como respuesta a la com-
presión de la cabeza fetal. Las desaceleraciones variables difieren
tanto en la morfología como en el momento de su inicio en relación
con las contracciones uterinas. Estas desaceleraciones suelen
mostrar abruptos ascensos y caídas de la FCF y están producidas
por la compresión del cordón umbilical. Las desaceleraciones
tardías (tipo II) se producen después del pico de la contracción
uterina y son indicativas de compromiso fetal. Para evaluar la situa-
ción del feto durante el parto se pueden combinar los patrones de
FCF con el muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal para deter-
minar su pH. Hay que tener en cuenta que no existe una correlación
exacta entre la gravedad de la hipoxia fetal y la profundidad de las
desaceleraciones de la FC De hecho, a pesar de que casi siempre
se utiliza la monitorización fetal, se ha sugerido que el único bene-
ficio clínicamente significativo de la monitorización continua de la
FCF es la reducción de las convulsiones neonatales frente a un
aumento en la tasa de partos instrumentados y cesárea . Un
aumento de la FCF puede también indicar asfixia fetal, pero puede
deberse a fiebre materna o a los efectos de algún fármaco.
La pulsioximetría fetal es una incorporación reciente a las
técnicas disponibles para monitorizar al feto y todavía está en
estudio. Se introduce un transductor a través del cuello uterino,
para colocarlo entre la mejilla fetal y la pared uterina. A día de hoy,
los investigadores han obtenido un amplio rango de valores de
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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