Miller Anestesia

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con la anestesia inhalatoria que produce inconsciencia y pérdida de
los reflejos protectores laríngeos. Si bien la analgesia inhalatoria pro-
porciona un alivio limitado del dolor, no es adecuada para procurar
suficiente analgesia a la mayoría de las madres. Sin embargo, puede
servir como coadyuvante a las técnicas neuroaxiales o en el caso de
parturientas en las que la anestesia regional no es posible. Los analgé-
sicos inhalatorios pueden administrarse tanto de forma intermitente
(durante la contracción) como de forma continua. Se pueden autoad-
ministrar, pero la paciente debe estar supervisada por personal sani-
tario que garantice un nivel adecuado de consciencia y un uso
apropiado del equipo. A pesar de que los analgésicos inhalatorios se
siguen utilizando en algunas zonas de Europa y en otros países en vías
de desarrollo, rara vez se emplean en Estados Unidos para analgesia
en el parto y la evacuación de gases sigue siendo una preocupación.
El entonox, una mezcla de N2O/O2 al 50:50, se ha utilizado
durante años como analgésico único y como coadyuvante sisté-
mico en las técnicas regionales durante el parto. Los efectos secun-
darios asociados a su uso son mareos, náuseas, disforia y falta de
colaboración de la paciente. El efecto analgésico máximo aparece
a los 45-60 segundos, por lo que es importante que la parturienta
utilice esta mezcla al comienzo de las contracciones y que la sus-
penda tras el pico máximo de la contracción. La falta de sistemas
de evacuación de gases en las salas de dilatación puede en teoría
poner en peligro al personal sanitario por la exposición a niveles
excesivos durante un período de tiempo prolongado. La adminis-
tración de óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 50:50
parece no tener efecto en las funciones hepática, renal, cardíaca o
pulmonar. Un metaanálisis reciente realizado por Kronberg y
Thompso concluye que el óxido nitroso inhalado alivia de
forma significativa el dolor del parto en muchas de las pacientes
pero no proporciona una analgesia completa en la mayoría. El
efecto analgésico del óxido nitroso también parece depender de la
dosis, lo que explicaría su eficacia analgésica durante el parto.
El desflurano (0,2%), el enflurano y el isoflurano (de 0,2 a
0,25%) también se han utilizado con éxito para proporcionar anal-
gesia en el parto, pero su eficacia es comparable a la del óxido
nitroso. Estudios más recientes sugieren que el sevoflurano es un
analgésico eficaz durante el trabajo de parto. Una concentración
inspirada de 0,8% parece ser aceptable y efectiva como analgesia
en el parto. El sevoflurano, comparado con el entonox, produce un
alivio del dolor mayor pero también una sedación más intensa, sin
efectos adversos, por lo que fue aceptable para las madre . No
obstante, el uso de todos estos analgésicos volátiles está limitado
por la somnolencia que produce, su olor desagradable y su alto
coste. El mayor riesgo que se corre cuando se manejan analgésicos
volátiles es la sobredosis accidental, que provoca inconsciencia y la
pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea.
Analgesia regional
En anestesia obstétrica se utilizan múltiples técnicas regionales para
obtener una analgesia óptima con los mínimos efectos depresores
para la madre y el feto (v. caps. 41 y 42). Estas técnicas son los
medios más efectivos con los que contamos para proporcionar anal-
gesia durante la dilatación y el parto. Las técnicas regionales son las
opciones más flexibles, efectivas y con menos efectos depresores si
se las compara con las técnicas parenterales o inhalatorias. La anal-
gesia regional no produce depresión inducida por fármacos ni en
la madre ni en el feto. Las técnicas regionales que más se utilizan
durante el parto son los bloqueos epidural, espinal y los combinados
espinal-epidural. Aunque menos frecuentes, también se realizan
bloqueos simpáticos lumbare . En ocasiones, el obstetra puede
utilizar técnicas de infiltración paracervical, pudenda o local peri-
neal. Cada técnica tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y puede
utilizarse para bloquear la transmisión del dolor durante el parto.
Evaluación y preparación de la paciente
Es importante valorar a todas las pacientes antes de realizar un
bloqueo regional. Se debe obtener una historia médica y obstétrica
orientada, realizar una exploración médica y evaluar la vía aérea.
La población general utiliza cada vez más preparados de herbola-
ri y las pacientes obstétricas no son diferentes. Recientemente
se ha comunicado una incidencia del 7,1% entre pacientes emba-
razadas de más de 20 semanas que utilizan remedios de herbola-
ri Las preparaciones que contienenajo, ginkgo, ginseng, jengibre
y algunas otras plantas vegetales pueden tener implicaciones
anestésicas.
Durante la valoración preoperatoria se debe anotar el plan
obstétrico y el bienestar fetal. Es preciso obtener el consentimiento
informado, y el anestesiólogo deberá explicar las técnicas anestési-
cas y sus posibles complicaciones. Un estudio retrospectivo sobre
el grado de satisfacción de las pacientes en cuanto a la analgesia en
el parto y su actitud durante la obtención del consentimiento
demostró que el estrés del parto no interfiere con la capacidad de
la mujer para entender la información asociada al proceso del
consentimiento previo a la realización del bloqueo epidural.
Además, las pacientes pensaban que la información más impor-
tante que recibieron fue la que les facilitó el anestesiólogo que
realizó la analgesia epidural, o la del curso de preparación al parto.
Las pacientes también quisieron conocer las posibles complicacio-
nes con su mayor morbilidad y mortalidad antes de dar su consen-
timient Es necesario realizar un chequeo completo del equipo
de emergencia para comprobar la disponibilidad inmediata del
equipo y los fármacos de reanimación. Antes de comenzar con el
procedimiento, se ha de instaurar una infusión intravenosa y rea-
lizar la monitorización adecuada de la madre y del feto.
Analgesia epidural
La analgesia epidural lumbar es un método seguro y efectivo que
alivia el dolor durante el trabajo de parto. Es muy versátil y puede
extenderse para proporcionar anestesia en un parto instrumentado
o quirúrgico. Se administran (en general por infusión) bajas dosis
de anestésicos locales o combinaciones con opiáceos para conse-
guir un bloqueo sensitivo continuo al nivel de T10-L1 durante el
primer estadio del parto. Al final del primer estadio y durante
el segundo estadio pueden ser necesarios suplementos para obtener
un bloqueo sacro. Entre los beneficios de la analgesia epidural se
pueden incluir el alivio efectivo del dolor sin bloqueo motor evi-
dente, la reducción de las catecolaminas maternas y la posibilidad
de obtener rápidamente una anestesia quirúrgica. A pesar de las
numerosas contraindicaciones relativas, existen muy pocas contra-
indicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial. Entre ellas se
pueden destacar la negativa de la paciente, una coagulopatía
materna patente, la infección franca del lugar de punción y la ines-
tabilidad hemodinámica materna. Se deben considerar otras situa-
ciones de alto riesgo, como estados de gasto cardíaco fijo (estenosis
aórtica crítica), haciendo una evaluación del riesgo-beneficio en
cada paciente de forma individualizada.
El uso de ultrasonidos como guía cuando se realizan bloqueos
regionales, e incluso para la realización de la epidural, es cada día
mayor (v. cap. 43). La imagen ultrasonográfica de la columna lumbar
puede ser útil en la identificación de estructuras para la colocación
del catéter epidural y para calcular la profundidad del espacio epi-
dural en la paciente gestante. Puede ser especialmente beneficioso
en el caso de parturientas obesas o en pacientes conocidas por haber
tenido dificultad previa en la colocación de un catéter epidura .
Dosis de prueba epidural
La cuestión de si la dosis de prueba es necesaria cuando se admi-
nistra analgesia epidural en el parto es muy controvertida. Algunos
autores consideran que la dosis de prueba no es necesaria, ya que
se utilizan normalmente soluciones ultradiluidas y la aspiración
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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