Miller Anestesia

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opiáceos m y Asimismo, se ha publicado que la clorprocaína
también puede interferir con la acción de la bupivacaína que se
administre más tarde por vía epidura Las primeras preparacio-
nes de 2-clorprocaína fueron consideradas neurotóxicas, ya que se
comunicaron casos de aracnoiditis tras la inyección subaracnoi-
dea no intencionada de este anestésic Artículos posteriores
responsabilizaron de su neurotoxicidad al bajo pH del anestésico
y a los conservantes utilizados para su estabilida La sustitución
del metabisulfito y del metilparabeno ha eliminado el riesgo de
neurotoxicidad. A pesar de todo, se debe recomendar prudencia,
ya que, aunque existen preparaciones sin conservantes etiquetadas
comoMPF (sinmetilparabeno), se siguen comercializando algunas
formulaciones que contienen conservante De hecho, estudios
recientes llegan incluso hasta recomendar el uso de clorprocaína
vía espinal
Levobupivacaína
Teniendo en cuenta que la cardiotoxicidad de la bupivacaína era
más pronunciada con el enantiómero R, se desarrolló para uso
clínico el enantiómero S (levobupivacaína). La levobupivacaína
es un anestésico local de acción larga con un perfil clínico similar
al de la bupivacaína. Tanto los estudios realizados en animales
como en personas voluntarias han mostrado que tiene un perfil
de seguridad mayor que el de la bupivacaína racémica. En la
mayoría de los estudios animales, la dosis letal de la levobupiva-
caína es 1,3-1,6 veces más alta que la de la bupivacaína racémica,
lo que proporciona una evidencia de mayor seguridad en el caso
de que se produzca una inyección intravascular accidental de
levobupivacaín La levobupivacaína, al igual que la bupiva-
caína racémica, atraviesa la placenta. La relación VU/M para la
levobupivacaína es de 0,3 en pacientes sometidas a cesárea elec-
tiva tras la administración epidural de 30ml de levobupivacaína
al 0,5 . La levobupivacaína es comparable a la bupivacaína para anestesia epidural durante una cesárea
. La valoración del
bloqueo sensitivo con bupivacaína al 0,5% y levobupivacaína
al 0,5% no demostró diferencias en la eficacia del bloqueo ni el
tiempo necesario para alcanzar un bloqueo quirúrgico. De igual
forma, otros autores han publicado recientemente que no han
encontrado diferencias en el inicio de acción ni en la duración
del bloqueo sensitivo cuando las pacientes recibían bupivacaína
al 0,5% o levobupivacaína al 0,5% para una cesárea. Además, el
comienzo y finalización de los bloqueos sensitivo y motor, la
calidad de la anestesia y la relajación muscular fueron similares
en los dos grupo La levobupivacaína también se ha utilizado
para analgesia epidural en el parto. Un estudio multicéntrico
reciente que compara la levobupivacaína con la bupivacaína
comunicó que estos fármacos tienen una eficacia analgésica equi-
valente y el bloqueo motor fue similar en los grupo Como
ocurre con otros anestésicos locales, la evidencia más reciente
sugiere que el fentanilo reduce de modo significativo los reque-
rimientos de levobupivacaína en la analgesia epidural en el trabajo
de part . La levobupivacaína no se comercializa actualmente
en Estados Unidos pero es un fármaco que está disponible en
otros muchos países.
Ropivacaína
La ropivacaína es un homólogo de la mepivacaína y la bupivacaína.
Se trata del primer isómero S (levo) de un anestésico local en ser
comercializado. La ropivacaína es menos soluble que la bupiva-
caína, por lo que puede ser menos potente. A pesar de que la evi-
dencia clínica sugiere que los dos fármacos podrían ser similares
en términos de potenci los estudios sobre concentración
mínima de anestésico local (CMAL) han demostrado que la poten-
cia analgésica de la ropivacaína es 0,60 (0,47 a 0,75) veces la de la
bupivacaína. La afirmación de que presenta menor toxicidad y
bloqueo motor debe considerarse teniendo en cuenta las diferen-
cias en la potencia analgésic
Anestesia para una cesárea
En Estados Unidos los nacimientos por cesárea representan aproxi-
madamente el 30% de los nacidos vivo El aumento de la indi-
cación de este procedimiento se debe a la liberalización de los
criterios de «sufrimiento» fetal y a las cesáreas electivas repetida
Las indicaciones más frecuentes para una cesárea son: «fracaso en
el progreso del parto», estado fetal dudoso, desproporción pélvico-
cefálica, mala presentación, prematuridad y cirugía uterina previa.
A pesar de que una cesárea electiva primaria, sin indicación médica
u obstétrica, se consideraba antes inapropiada en Estados Unidos,
un documento reciente de los National Institutes of Health sugiere
que esta opción se debe tener en cuenta en algunas circunstan-
cia La elección de la anestesia para la cesárea depende de las
indicaciones de la cirugía, del grado de urgencia, del estadomaterno
y de los deseos de la paciente.
Anestesia regional neuroaxial
El uso de la anestesia regional se ha incrementado enormemente,
y desde 1997 los datos indican que en Estados Unidos el uso de la
anestesia general ha descendido de forma paulatin Las técnicas
de la anestesia regional tienen muchas ventajas, como que dismi-
nuye el riesgo de intubación fallida y aspiración del contenido
gástrico, que se puede prescindir de agentes depresores, y que
permite a la madre permanecer despierta y disfrutar de la expe-
riencia del nacimiento. Además, se ha sugerido que en las cesáreas
bajo anestesia regional se reduce la pérdida sanguíne
A pesar de que se han recomendado las técnicas epidural,
espinal, espinal continua y CEE, la mayoría de las cesáreas norma-
les se realizan hoy día con una punción espinal única que ha
demostrado ser más rápida, proporcionar un bloqueo superior y
ser más rentable, en especial si se compara con la anestesia
epidura
Anestesia espinal
La anestesia espinal (subaracnoidea) ofrece muchas ventajas para
un parto por cesárea. Tiene un rápido inicio de acción y propor-
ciona un bloqueo nervioso profundo. Debido al uso de dosis
pequeñas, el riesgo de toxicidad por anestésico local es muy bajo y
la transferencia del fármaco al feto es mínima. Asimismo, los fra-
casos (bloqueos incompletos o parcheados) son muy poco frecuen-
tes con la anestesia espinal. Los inconvenientes de esta técnica son
la duración limitada de la anestesia y una mayor incidencia de
hipotensión.
La bupivacaína hiperbárica es el agente que más se utiliza
en Estados Unidos para anestesia espinal en las cesáreas. Su dura-
ción de acción es de 1,5 a 2 horas y cubre perfectamente la du­
ración de la cirugía en la mayoría de los casos. Aunque algunos
autores han defendido utilizar una escala variable de dosis que
depende de la altura de la paciente, la mayoría de los facultativos
administran una dosis fija de bupivacaína hiperbáric . Como
se puede ver en la , ni la altura, ni el peso, ni el índice
de masa corporal de las pacientes se correlacionan con la exten-
sión del bloque . A pesar de que el incremento de la dosis de
anestésico por vía espinal aumenta la extensión del bloque no
se recomiendan dosis superiores a 15mg, ya que elevan de forma
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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