Miller Anestesia

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riesgo de hipotensión incluyen la administración intravenosa de
fluidos, evitar la compresión aorto-cava (desplazamiento del
útero hacia la izquierda) y la monitorización activa de la presión
arterial en intervalos frecuentes tras la realización de una anes-
tesia regional. Además, la evaluación de la FCF puede ser útil,
de manera que se intente corregir cualquier efecto adverso que
se observe en el feto. Si se diagnostica y se trata rápidamente, la
hipotensión materna transitoria no debería asociarse con mor-
bilidad materna ni neonata . Como se ha comentado antes, la
evidencia más reciente recomienda el uso de fenilefrina La
administración profiláctica de dosis habituales de efedrina no
parece tener ningún benefici
Punción dural accidental
Una complicación relativamente común y problemática de la
técnica epidural es la punción accidental de la duramadre («punción
húmeda»), que tiene una incidencia de hasta un 3% (v. también cap.
41 Esta complicación puede provocar la aparición de una CPPD
hasta en el 70% de los caso El manejo tradicional de la punción
dural accidental consiste en realizar la punción epidural en un
interespacio diferente. Sin embargo, recientemente muchos aneste-
siólogos han defendido que el catéter epidural se pase en el espacio
espinal, con lo que esta técnica se convierte en una técnica espinal
continu Esta técnica establece un rápido y efectivo alivio del
dolor. El análisis de datos agregados de un número limitado de
ensayos retrospectivos muestra que se produce una reducción sig-
nificativa de la incidencia de CPPD y de la necesidad de aplicar un
parche epidural hemático en pacientes que reciben analgesia
espinal continua tras una punción dural accidenta El catéter
proporciona, asimismo, una analgesia excelente para el trabajo de
parto y una ruta para obtener un bloqueo casi instantáneo para
una cesárea. Una revisión reciente de siete casos en los que la
anestesia epidural se complicó con una punción dural accidental
sugiere que la cefalea espinal podría disminuir si se siguen estos
cinco pasos: 1) inyección del LCR de la jeringa epidural de vuelta
al espacio subaracnoideo a través de la aguja epidural, 2) inserción
de un catéter epidural en el espacio subaracnoideo, 3) inyección de
suero salino normal a través del catéter intratecal antes de retirarlo,
4) administración de analgesia continua intratecal en el parto y
5) dejar el catéter en su posición intratecal durante 12-20 hora
Cefalea pospunción dural
Como se ha mencionado antes, la CPPD puede aparecer en el 50%
o más de las pacientes tras una punción dural accidental con una
aguja epidural. Sin embargo, no todas las cefaleas posparto se pro-
ducen como consecuencia de una punción dural. Un análisis
extenso ha demostrado que las cefaleas se producían en el 15% de
las parturientas a las que no se les realizó epidural y en el 12% de
aquellas a las que sí se les realizó sin evidencia de punción dura
Otras causas de cefaleas en el período posparto incluyen cefaleas
inespecíficas; migraña; hipertensión; neumoencéfalo; infección,
incluidas sinusitis y meningitis; trombosis de venas corticales, y
patología intracerebral. Teniendo en cuenta que la ingesta de café
y té es muy prevalente, se puede considerar la retirada de la cafeína
en el diagnóstico diferencial. La CPPD se caracteriza por ser una
cefalea postural que empeora en bipedestación o sedestación y
mejora con el decúbito.
En general, la CPPD se trata inicialmente de forma conser-
vadora, aumentando la ingesta de cafeína, tanto oral como intrave-
nosa, y analgésicos. No existen evidencias que demuestren que el
aumento de la ingesta de líquidos favorece una mayor producción
de LCR; recientemente se ha cuestionado el uso de fluidos
intravenosos.
Los fármacos que se han utilizado para tratar la CPPD son
la cafeína, la vasopresina, la teofilina, el sumatriptán y la hormona
adrenocorticotropa (ACTH). La cafeína, como vasoconstrictor
cerebral, se ha utilizado de manera eficaz, pero se estima que sus
efectos son transitorio El tratamiento con cafeína parece ser
más efectivo cuando las cefaleas se producen con agujas de pequeño
calibre (p. ej., aguja espinal en lugar de una punción epidural
húmeda). Un aspecto negativo del tratamiento con cafeína es que
las pacientes pueden sentirse ansiosas e insomnes. Además, se han
publicado casos de aparición de convulsiones y arritmias cardíacas
tras la administración de cafeín A pesar de que algo de cafeína
está presente en la leche materna, no se han demostrado efectos
deletéreos en el recién nacid Un estudio reciente propone que
la administración de cafeína intravenosa puede ser efectiva como
profilaxis de la CPP La teofilina, que también es un vasocons-
trictor cerebral y está disponible en formulaciones de acción larga,
puede ser útil en el tratamiento farmacológico de la CPPD. Por
desgracia, el único estudio que evalúa este fármaco para la CPPD
se ha publicado sólo en forma de resume El sumatriptán, un
agonista serotoninérgico con propiedades vasoconstrictoras cere-
brales que se utiliza rutinariamente para tratar las cefaleas migra-
ñosas, se ha utilizado también en el tratamiento de la CPP
aunque no todos los estudios defienden su us
En ocasiones, también se ha usado la ACTH en el trata-
miento de la CPP Si los síntomas son tan graves que limitan
la actividad de la madre o si existe evidencia de afectación de
pares craneales, se debe realizar un parche hemático epidural.
Esta técnica fue descrita por primera vez hace más de 40 años, y
sigue siendo el tratamiento más eficaz de la CPPD. Aunque los
primeros estudios mostraban una cura inmediata y permanente
de la CPPD, recientemente se ha sugerido que las tasas de éxito
total se acercan al 75% y que la efectividad del parche hemático
epidural es menor si la punción dural se produce con una aguja
de gran calibre Otro estudio refiere una tasa de curación per-
manente de sólo el 61%, a pesar de que se produzca un alivio
inmediato en casi todas las paciente El éxito de un parche
hemático epidural probablemente no se deba simplemente al
taponamiento del desgarro dural con sangre coagulada. La repo-
sición del volumen de LCR no es rápida, y aun así, los síntomas
se resuelven casi de inmediato. Otras explicaciones para la efec-
tividad del parche hemático epidural son el aumento de la presión
del LCR y la vasoconstricción cerebra . Existe cierta controver-
sia sobre el volumen óptimo que hay que inyectar, aunque la
mayoría de los facultativos utilizan entre 15 y 25ml, y suspenden
la inyección si se presenta un dolor intenso. A pesar de que la
incidencia de complicaciones (especialmente dolor de espalda) se
eleva al aumentar el volumen, parece ser que el incremento del
volumen también aumenta la tasa de éxit
Estudios radiológicos que utilizaban contraste radiopaco
cuando se realizaba un parche hemático han demostrado que la
sangre inyectada en el espacio epidural se extiende un espacio por
debajo del nivel de inserción de la aguja epidural y cuatro espacios
por encim
Si durante la colocación epidural se produce una punción
dural inadvertida, existe una evidencia cada vez mayor que si se
coloca inmediatamente un catéter espinal y se utiliza analgesia
espinal continua, puede reducirse la incidencia de CPP
Bloqueo espinal total
El bloqueo espinal total es una complicación rara que pone en
peligro la vida de la paciente y se produce cuando la extensión
1990 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV