Miller Anestesia

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significativa el riesgo de complicaciones, como el bloqueo alto. La
bupivacaína hiperbárica espinal se comercializa en concentracio-
nes al 0,5, 0,75 y 1%; sin embargo, su disponibilidad varía entre
países. Aunque la extensión del bloqueo no parece estar muy
afectada por el tipo de concentració la profundidad del
bloqueo sensitivo puede ser mayor con la concentración al 0,75%
que con la concentración al 0,50%. Sin embargo, parece ser que
el uso de la concentración al 1% tiene muy pocas ventajas y sí
potenciales inconvenientes. Una comparación reciente entre
bupivacaína al 0,75% y al 1% no encontró diferencias en el tiempo
de establecimiento ni en la calidad del bloqueo, pero sí se registró
un aumento de la incidencia de dolor de espalda en el grupo de
al 1 .
La anestesia espinal puede realizarse con la paciente sentada
o en decúbito lateral, tanto con las soluciones simples como con
las hiperbáricas. Cada método tiene sus ventajas y sus inconvenien-
tes. La posición sentada parece ser la óptima para realizar el bloqueo
neuroaxial en una parturienta obes . Las soluciones hiperbáricas
tienen la ventaja de que son más predecibles en la extensión del
bloqueo que las soluciones simples, y permiten al anestesiólogo
modificar la extensión del bloqueo ajustando la posición de la
mes
A pesar de alcanzar un nivel de bloqueo adecuado (T4),
algunas mujeres bajo anestesia espinal refieren molestias viscerales
en mayor o menor grado durante una cesárea, sobre todo en situa-
ciones en las que el obstetra exterioriza el útero. La calidad de la
anestesia puede mejorarse, según la bibliografía, asociando adrena-
lin , morfin fentanilo o sufentanil
Anestesia epidural
Cuando la flexibilidad es necesaria (p. ej., para una cesárea que
pueda prolongarse), lo mejor es utilizar una técnica con catéter y
generalmente se elige la epidural. Además, las mujeres portadoras
de catéter epidural para el parto que requieren cesárea suelen
recibir la anestesia quirúrgica a través de ese mismo catéter. En el
caso de parturientas de alto riesgo, el catéter epidural se inserta
precozmente para tenerlo disponible en caso tener que realizar una
cesárea urgente, lo que ilustra una vez más la importancia de la
supervisión continua del catéter epidural y su eficacia durante el
trabajo de parto.
El anestésico local ideal debería tener un rápido inicio de
acción con una duración adecuada. Los agentes que habitualmente
se utilizan son la 2-clorprocaína, la lidocaína y la bupivacaína. En
comparación con la anestesia espinal, se utilizan dosis mucho
mayores de anestésico local para alcanzar niveles adecuados en una
cesárea. Los catéteres epidurales pueden migrar, y a pesar de tener
una aspiración negativa por el catéter no se puede excluir la colo-
cación intratecal o intravascular. Teniendo en cuenta que para una
cesárea se administran por vía epidural grandes volúmenes de un
anestésico local potencialmente tóxico, se pueden tomar diversas
medidas para reducir el riesgo de toxicidad por anestésico local.
Primera, antes de utilizar el catéter es preciso realizar una aspira-
ción y administrar una dosis de prueba adecuada. Segunda, el
anestésico se ha de administrar en dosis fraccionadas. Y finalmente,
se deben utilizar los fármacos más seguros (p. ej., la clorprocaína y
la lidocaína) o los más recientes anestésicos locales tipo amida
(p. ej., la ropivacaína y la levobupivacaína).
A igual que en la anestesia espinal, se pueden utilizar coadyu-
vantes para mejorar la calidad del bloqueo. Dado que los anestési-
cos locales son todos bases débiles y se comercializan preparados
en soluciones ácidas, están ionizados y no atraviesan las membra-
nas lipídicas con rapidez. Añadir pequeñas cantidades de bicarbo-
nato incrementa el pH de la solución y la proporción de anestésico
local no ionizado; esta práctica acorta el tiempo del inicio de
acció El bicarbonato añadido a la lidocaína y a la clorprocaína
acorta claramente su inicio de acción; sin embargo, no todos los
estudios han demostrado este efecto con la bupivacaín Además,
la bupivacaína puede precipitar cuando se alcaliniza, por lo que se
deben utilizar dosis mucho más pequeñas (0,1mEq/20ml de anes-
tésico local).
Las soluciones comerciales de anestésicos locales con adre-
nalina tienen un pH menor, por lo que pueden ralentizar el inicio
de acción. Añadir adrenalina al anestésico local inmediatamente
antes de la inyección puede reducir el tiempo de inicio del bloqueo
con lidocaín pero este efecto no se ha observado con la
bupivacaín
Las condiciones intraoperatorias bajo anestesia epidural
pueden mejorarse añadiendo al anestésico local fentanilo (de 50 a
100mg o sufentanilo (de 10 a 20 mg
La clonidina también se ha utilizado como coadyuvante del
anestésico local epidural, pero se ha asociado con sedación, bradi-
cardia e hipotensió
Técnica combinada espinal-epidural
La técnica CEE fue descrita por primera vez en 1984 como
opción anestésica en una cesárea y últimamente ha aumentado
mucho su popularidad. La ventaja de esta técnica es que propor-
ciona una anestesia quirúrgica rápida y profunda, a la vez que
permite prolongar el bloqueo con un catéter epidural. Además,
como el bloqueo puede suplementarse en cualquier momento, la
1986 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 59-10Relación entre el peso y la altura de la paciente y la altura del
bloqueo durante una anestesia espinal con 12mg de bupivacaína hiperbárica
en 50 embarazadas a término sometidas a cesárea. Los círculos representan
una paciente; los cuadrados, dos pacientes; los triángulos, tres pacientes,
y los diamantes, cuatro pacientes. (De Shnider SM, Moya F: Effects of
meperidine on the newborn infant. Am J Obstet Gynecol 89:1009-1015, 1964.)