Miller Anestesia

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cefálica del anestésico local es excesiva. Puede ocurrir tras una
anestesia espinal por punción única, o como resultado de la
administración intratecal inadvertida de medicación epidural
tras una punción dural accidental o una migración del catéte
La extensión subdural del anestésico local también puede pro-
vocar un bloqueo alt que se caracteriza por un nivel sensitivo
alto, ausencia de afectación sacra, y un bloqueo motor incom-
pleto o nulo. Una anestesia espinal por punción única realizada
tras una anestesia espinal fallida o una epidural parcheada
también puede desencadenar una anestesia espinal tota
Existen varios mecanismos para que se produzcan bloqueos
espinales altos cuando la punción espinal se realiza tras epidu-
rales fallidas. La expansión del espacio epidural puede compri-
mir el canal espinal y facilitar la extensión cefálica del fármaco
intratecal. También puede producirse la transferencia rápida del
anestésico local desde el espacio epidural a través del agujero de
la duramadre. Además, puede haber suficiente anestésico local
en las raíces como para disminuir las necesidades anestesias
espinales subsiguiente . En el caso de una cesárea no urgente,
cuando se produce un bloqueo parcheado existen diferentes
opciones sin que haya que recurrir a la inyección única espinal.
Una de ellas es recolocar el catéter epidural, y el fármaco puede
ir ajustándose a través del catéter. Otra alternativa consiste en
realizar una técnica CEE administrando sólo una fracción de la
dosis espinal habitual; de nuevo, el catéter puede emplearse para
ajustar un determinado nivel anestésico. Otras opciones son
repetir el bloqueo espinal una vez que ha revertido el bloqueo
original o convertir a anestesia general.
Complicaciones neurológicas
Las complicaciones neurológicas tras las técnicas regionales en
pacientes obstétricas son por suerte muy poco frecuentes, y por lo
general no se deben al bloqueo neuroaxial. Pueden clasificarse en
tres grupos: 1) las relacionadas directamente con la anestesia, 2) las
que no se relacionan con la anestesia y 3) aquellas en las que la
anestesia es un factor incidental pero posiblemente coadyuvant
El examen neurológico de la puérpera ha revelado disfunciones
sensitivas transitorias posparto en alrededor del 21% de las mujeres
que no referían ningún síntoma, y estos síntomas no estaban rela-
cionados con la anestesia regiona Las complicaciones neuroló-
gicas son cinco veces más comunes tras el parto en sí mismo que
tras un bloqueo regiona La mayoría de las lesiones neurológicas
posparto que tienen un origen obstétrico pueden producirse a
causa de la instrumentación, la posición forzada durante el parto,
o la compresión de las raíces nerviosas sacras por la cabeza fetal
durante el expulsivo.
Dolor de espalda
La lumbalgia es frecuente tras el parto. Muchas pacientes piensan
que su dolor de espalda está de alguna manera relacionado con la
analgesia epidural que se les ha administrado durante el parto, y
esta supuesta relación entre la epidural del parto y la lumbalgia
posparto ha sido sugerida en dos estudios retrospectivos. Uno de
ellos refiere lumbalgias de inicio reciente y de larga duración en el
19% de las mujeres que recibieron analgesia epidural en un parto
vaginal,frenteal10%enlasmujeresquenohabíantenidocolocadoun
catéter epidura . Otro grupo de trabajo diferente encontró una
incidencia del 18% de lumbalgia posparto de reciente comienzo
en mujeres que tuvieron epidural en el parto, frente a una inciden-
cia del 12% en aquellas que no tuvieron analgesia epidura
Recientemente sin embargo, estudios prospectivos que evalúan la
analgesia epidural en el parto y la lumbalgia posparto no han
conseguido establecer una relación significativa entre la analgesia
epidural y la lumbalgia. Uno de esos trabajos describe una inci-
dencia similar de lumbalgia posparto tanto en mujeres que reci-
bieron anestesia epidural como en las que no la recibieron (44
frente a 45%). Un análisis más profundo de los datos pudo demos-
trar una asociación de la lumbalgia posparto con el exceso de peso
y la baja estatura; la lumbalgia posparto también estaba asociada
a unos antecedentes previos de lumbalgia, al sobrepeso y a la
juventud Del mismo modo, otro estudio no halló diferencias en
la incidencia de lumbalgia de larga duración entre las pacientes
que recibieron epidural en el parto y en las pacientes de control
que no la recibiero
Infecciones del sistema nervioso central
En la práctica anestésica habitual, la incidencia conocida de infec-
ción tras una anestesia regional es muy baja. Es interesante destacar
que en Estados Unidos el absceso epidural se puede producir de
manera espontánea en 1 de cada 10.000 pacientes ingresados en un
hospita Los signos y síntomas típicos son fiebre, lumbalgia e
infección localizada al nivel de la punción epidural, 2-3 días después
del procedimiento.
Las complicaciones infecciosas serias tras una analgesia
espinal/epidural son raras, pero pueden tener secuelas devasta-
doras. La infección puede ser de origen exógeno y estar causada
por la contaminación del equipo o de los agentes farmacológicos,
o por colonización del catéter. La extensión endógena se puede
producir desde un lugar de infección presente en cualquier otra
parte del organismo. También se han descrito meningitis tras
una anestesia espinal en la que se aisló el mismo microorga-
nismo (Streptococcus viridans) en el paciente y en el anestesió-
logo que realizó la técnic Recientemente Reynolds ha
publicado un editorial exhaustivo en el que destaca los riesgos y
los focos potenciales de infección asociados con las técnicas
neuroaxiales y comenta las medidas de protección que hay que
tomar para reducir estas posibles complicacione . A pesar de
que no existen guías clínicas sobre prevención y control de infec-
ciones en las técnicas neuroaxiales en EE.UU., la mayoría de los
anestesiólogos cree que las medidas estériles deben utilizarse
siempre.
Hematoma espinal y epidural
La incidencia de lesión neurológica como consecuencia de un
hematoma asociado a una anestesia neuroaxial es muy baja, y se
estima en 1 de cada 150.000 anestesias epidurales y 1 de cada
220.000 anestesias espinales, respectivament Una revisión de 61
casos de hematoma espinal asociado con anestesia espinal o epi-
dural detectó evidencias de anomalías en la hemostasia en el 68%
de los pacientes, y punciones o colocación de catéteres traumática
o difícil en el 25% de los casos. Quince de los casos publicados
estaban relacionados con anestesia espinal y los 46 restantes reci-
bieron anestesia epidura
Un factor de riesgo nuevo para la aparición de un hema-
toma espinal es el caso de una parturienta de alto riesgo que está
recibiendo heparina de bajo peso molecular (HBP). Las guías
clínicas más recientes de la American Society of Regional Anes-
thesia recomiendan que las técnicas neuroaxiales deben pospo-
nerse 10-12 horas en las parturientas que reciban HBP
preoperatoriamente, e incluso 24 horas en el caso de parturientas
que reciben dosis más altas de HBP (p. ej., enoxaparina 1mg/kg
dos veces al día .
Anestesia en obstetricia 1991 59
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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