Miller Anestesia

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Complicaciones obstétricas
Preeclampsia y eclampsia
La preeclampsia complica el 8% de los embarazo Se trata de la
patología más frecuente que maneja un anestesiólogo obstétrico,
en la que una paciente previamente sana puede convertirse en una
paciente crítica. La tríada clásica de la preeclampsia comprende
hipertensión, proteinuria y edema. Determinadas condiciones pre-
disponen a una mujer a la preeclampsia. Siguiendo el orden de su
tasa de riesgo, estas condiciones son angiotensina T-235 homoci-
gota, enfermedad renal crónica, síndrome antifosfolípido, unos
antecedentes familiares de preeclampsia, gestaciones múltiples,
nuliparidad, edad materna por encima de 40 años, diabetes y raza
afroamerican La preeclampsia se define como una hipertensión
que se produce después de la semana 20 de gestación o en el
período posparto inmediato y que vuelve a la normalidad a los 3
meses del parto, o que se inicia después de 20 semanas de gestación
y cumple por lo menos uno de los siguientes criterio
• Proteinuria mayor de 300mg/24h.
• Oliguria o una creatinina plasmática mayor de
0,09mmol/l.
• Cefaleas con hiperreflexia, eclampsia, clonus o alteraciones
visuales.
• Aumento de las enzimas hepáticas, alfa glutatión-S-transfe-
rasa 1-1 plasmática, alanina aminotransferasa plasmática o
dolor en hipocondrio derecho.
• Trombocitopenia, aumento de la lactato deshidrogenasa
(LDH), hemólisis, coagulación intravascular diseminada
(CID).
• Crecimiento intrauterino retardado.
La preeclampsia puede clasificarse como leve o grave en
función de la importancia de los signos y síntomas, como se detalla
en la . Es un error dar por hecho que hay una progresión
suave desde la enfermedad leve hasta la preeclampsia grave y la
eclampsia, ya que del 25 al 40% de las pacientes tienen una presión
arterial normal en el momento de su primera convulsión
eclámptic
En el reciente informe británico «Por qué mueren las madres
2000-2002», la enfermedad hipertensiva es la cuarta causa directa
más importante de muerte, siendo superada por la enfermedad
tromboembólica, la hemorragia y lasmuertes asociadas al comienzo
del embarazo, respectivamente. En dicho informe se reitera que «la
hemorragia intracraneal como causa de muerte más frecuente en
la preeclampsia/eclampsia indica el fracaso de la efectividad del
tratamiento antihipertensivo».
Las recomendaciones clave de este informe defienden el uso
de guías clínicas escritas para el control de la preeclampsia grave,
tratamientos efectivos para la hipertensión grave que pone en
riesgo la vida de la paciente, y la implicación precoz de un obstetra
con experiencia y un intensivista en el cuidado de las mujeres con
preeclampsia grav
Fisiopatología
A pesar de que se está investigando de forma intensa, la causa
precisa de la preeclampsia sigue siendo desconocida, lo que la
convierte en «la enfermedad de las teorías». La preeclampsia puede
estar asociada a una placenta anómala y al fracaso en la invasión
normal de las células trofoblásticas, con la consiguiente mala adap-
tación de las arterias espirales materna Esta aberración puede
provocar el desarrollo de vellosidades anómalas y potencialmente
causar insuficiencia placentaria. Recientemente se ha propuesto
que la patología secundaria en la preeclampsia está también rela-
cionada con la disfunción endotelial y con la activación excesiva
de la coagulación. Esta anomalía se acompaña de altos niveles
circulantes de fibronectina y endotelina, de activación de la coagu-
lación y de fibrinólisis con aumento de la activación plaquetaria y
de su consum En la se compara el equilibrio entre
las funciones biológicas de la prostaciclina y el tromboxano durante
un embarazo normal con el desequilibrio que se observa en pacien-
tes con preeclampsia, y que se caracteriza por un aumento del
tromboxano y un descenso de la prostaciclina. A partir de este
mecanismo propuesto, los investigadores se han centrado en dife-
rentes tratamientos para modular este desequilibrio. El estudio
sobre bajas dosis de aspirina durante el embarazo (Collaborative
Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy, CLASP) se realizó en
mujeres embarazadas que, de forma aleatoria, recibían aspirina o
placebo. La aspirina no producía ningún beneficio significativo a
la hora de reducir la incidencia de preeclampsia, pero sí parecía
retrasarla hasta una edad gestacional más tardí
Se han realizado varios estudios sobre la posible base gené-
tica de la preeclampsia. Se cree que es poco probable que exista un
gen único de la preeclampsia, pero que probablemente existan
muchos genes modificadores que actúan en asociación con factores
medioambientales
Características clínicas
La vía respiratoria alta puede edematizarse en una mujer pre­
eclámptica, lo que puede comprometer la vía aérea y dificultar la
intubación que puede ser necesaria para inducir una anestesia
general, proteger la vía respiratoria o tratar la dificultad respirato-
ria. El edema pulmonar se presenta hasta en el 3% de estas pacien-
te Su etiología es multifactorial y normalmente se observa una
presión elevada en la aurícula derecha, un aumento en la presión
pulmonar de enclavamiento, una presión coloidosmótica plasmá-
tica baja y un incremento de la permeabilidad capilar.
1992 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 543.
Tabla 59-8Factores que diferencian la preeclampsia leve de la grav
Leve Grave
Presión arterial sistólica < 160mmHg ≥160mmHg
Presión arterial diastólica < 110mmHg ≥110mmHg
Proteínas en orina < 5g/24h ≥5g/24h
Tira reactiva
+ o 2+
Tira reactiva
3+ o 4+
Diuresis > 500ml/24h ≤500ml/24h
Cefalea No Sí
Alteraciones visuales No Sí
Dolor epigástrico No Sí
Dolor en hipocondrio derecho No Sí
Edema pulmonar No Sí
Cianosis No Sí
Síndrome HELLP No Sí
Recuento plaquetario > 100.000/mm3
<100.000/mm3
HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario.
*No es necesario que todos los síntomas estén presentes en la misma paciente.