Miller Anestesia

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frente al riesgo de una hipotensión transitoria cuando se decide entre
anestesia general y regional para un parto por cesárea en pacientes
con preeclampsia-eclampsia grave. Aunque las técnicas neuroaxiales
se han convertido en el método de elección para analgesia en el
trabajo de parto o anestesia en un parto por cesárea en mujeres con
preeclampsia-eclampsia grave, están relativamente contraindicadas
si la paciente presenta una coagulopatía. Se sugiere realizar una
consulta precoz con el anestesiólogo en el caso de parturientas con
preeclampsia grav
Si la anestesia general es necesaria en una paciente con pre-
eclampsia que se encuentra en tratamiento con SO4Mg, es posible
que se potencie la actividad del suxametonio; también existe una
sensibilidad aumentada a los relajantes musculares no despolari-
zantes. El magnesio tiene otra ventaja, ya que atenúa la respuesta a
los vasoconstrictores e inhibe la liberación de catecolaminas tras
una estimulación simpática.
Obesidad (v. tambié
La obesidad en un problema de salud que está en aumento en la
sociedad de hoy en día. Los datos más recientes en Estados Unidos
incluyen tasas de prevalencia de obesidad y obesidad mórbida en
mujeres no embarazadas en edad fértil del 28,9% y 8% respectiva-
ment Tanto la ACOG como el estudio más reciente de encues-
tas confidenciales sobre la mortalidad materna (Confidential
Enquiries into Maternal Deaths, CEMD) destacan en sus informes
el riesgo añadido que suponen la obesidad y la anestesi La
obesidad se asocia a comorbilidades como la diabetes, la hiperten-
sión y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Las parturientas
obesas tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional,
preeclampsia, enfermedad tromboembólica e infección de la herida
quirúrgica. La obesidad es un factor de riesgo independiente en la
cesárea, en resultados adversos neonatales, y en el riesgo anestésico
y quirúrgico. Cambios fisiológicos del embarazo exagerados, como
la reducción de la CRF, el aumento del reflujo gastroesofágico y la
compresión aorto-cava más pronunciada, tendrán un gran impacto
en los cuidados anestésicos. También deben considerarse otros fac-
tores, como la dificultad que suponen los accesos venosos, la moni-
torización de la tensión arterial, la colocación de la paciente, el
riesgo aumentado de la cesárea y la hemorragia posparto.
Las técnicas de la anestesia regional pueden ser laboriosas
debido a las dificultades para identificar las referencias anatómicas,
y además puede ser necesario el uso de agujas espinales y epidurales
más largas. Las guías clínicas de la ACOG recomiendan la colocación
precoz de los catéteres neuroaxiales en las pacientes de alto riesgo
(como embarazo gemelar, vía aérea difícil u obesidad), incluso antes
de que se solicite la analgesia en el part . La presencia de un
«catéter funcionante» puede potencialmente reducir las complica-
ciones anestésicas y perinatales que están asociadas a la realización
de una anestesia regional o general en una situación de emergencia.
Muchos anestesiólogos obstétricos prefieren una técnica de analge-
sia/anestesia espinal continua en pacientes obesas. Esta técnica es
más predecible y segura, y permite un control titulable tanto del nivel
como de la duración del bloqueo. La incidencia de CPPD es signifi-
cativamente menor en parturientas obesas mórbida , lo que puede
deberse en parte al panículo adiposo abdominal que actúa como una
faja, elevando la presión intra-abdominal y, por lo tanto, reduciendo
el grado de pérdida de LCR en el lugar de la punción dural.
Muchos anestesiólogos utilizan dosis reducidas de anesté-
sico local en pacientes obesas por miedo a una extensión imprede-
cible o exagerada que pueda resultar en un bloqueo espinal alto. La
principal razón por la que se reducen las necesidades en la dosis
de anestésico local se basa en la disminución del volumen de LCR
con la presión abdominal elevada, por lo que disminuye la dilución
del anestésico. Hogan y cols. observaron que la media del volumen
de LCR era menor en sujetos con mayor índice de masa corpora
Por lo tanto, en una cesárea será preferible realizar una técnica
CEE que una anestesia espinal por punción única. La técnica CEE
permite utilizar una dosis menor de anestésico local y además
proporciona la calidad de un bloqueo espinal con la flexibilidad de
los suplementos epidurales para el bloqueo.
La anestesia general está asociada a un aumento en la
morbimortalida debido a factores como la rápida desatura-
ción, el riesgo aumentado de regurgitación, la dificultad de mante-
ner la ventilación con mascarilla facial, la intubación dificultosa, la
dificultad en la ventilación, el posicionamiento intraoperatorio y la
cirugía prolongada.
Un abordaje multidisciplinario con una buena comunica-
ción y trabajo en equipo entre obstetras y anestesiólogos es vital en
el tratamiento de las pacientes obesas. La morbimortalidadmaterna
relacionada con la anestesia puede disminutir si se hace con ante-
lación la evaluación preanestésica y se planifica adecuadamente la
dilatación y el parto.
La hemorragia obstétrica
A pesar de que la mayoría de las pacientes toleran la pérdida
normal de sangre asociada con el parto sin sufrir consecuencias
hemodinámicas, a veces la pérdida sanguínea es excesiva y com-
promete a la madre y al feto. Las causas más comunes de sangrado
en el tercer trimestre son placenta previa, desprendimiento prema-
turo de placenta y rotura uterina. La hemorragia posparto, que
complica aproximadamente el 10% de los nacimientos, suele ser
resultado de una atonía uterina, placenta retenida, placenta ácreta
o una inversión uterina.
Desprendimiento prematuro de placenta
El abruptio placentae, un desprendimiento parcial o completo de
la placenta antes del nacimiento del feto, tiene una incidencia esti-
mada del 1,3-1,6% de los embarazos. En la se ilustra
el desprendimiento de placenta en sus diversas formas. Los factores
de riesgo asociados con el desprendimiento prematuro de placenta
1996 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 59-16Ilustración que muestra el grado de desprendimiento de
placenta. A, Hemorragia contenida. B , Hemorragia externa.
C, Desprendimiento completo de placenta.(Reproducida de Bonica JJ,
Johnson WL: Placenta previa, abruptio placentae or rupture of the uterus.
En Bonica JJ [ed.]: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and
Anesthesia, vol. 2, 1.ª ed. Filadelfia, FA Davis, 1969, pág. 1164 .)