Miller Anestesia

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Una cuidadosa expansión del volumen intravascular puede
mejorar la perfusión tisular materna. Como se ilustra en la
la 59-10
la administración de fluido se acompaña de un aumento
significativo de la presión de enclavamiento pulmonar y del gasto
cardíaco, así como de una disminución de las RVP y de la frecuen-
cia cardíaca materna. En situaciones de hipertensión grave, la
presión venosa central puede no ser una medida aceptable de la
precarga derecha.
Existe mucha controversia en torno a la utilización de caté-
teres de arteria pulmonar, ya que no hay datos sobre su uso en la
población obstétrica. En 1997, el consenso sobre catéteres de arteria
pulmonar recomendaba que no se los utilizara de forma rutinaria
en el tratamiento de la preeclampsia debido a la falta de datos que
justificasen su us Sin embargo, un estudio retrospectivo que exa­
minó la seguridad y la eficacia de los catéteres de arteria pulmonar
en el tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia concluyó
que se producía un beneficio subjetivo con su uso en el 93% de los
casos, con una tasa de complicaciones del 4%. Las indicaciones más
frecuentes para su inserción fueron insuficiencia renal (53%),
edema pulmonar (30%) y eclampsia (17%
La analgesia epidural en el parto de una paciente preeclámp-
tica tiene la ventaja de que el bloqueo simpático se establece de
forma gradual; proporciona estabilidad hemodinámica y evita la
depresión neonatal. La reducción del vasoespasmo y de la hiper-
tensión que se produce puede mejorar el flujo sanguíneo uteropla-
centario. Las técnicas regionales también reducen el riesgo de
complicaciones de la vía respiratoria y evitan las alteraciones
hemodinámicas relacionadas con la intubación. Ramanathan y
cols. publicaron la aplicación para analgesia en el parto de una
técnica CEE utilizando 1,25mg de bupivacaína y 25mg de fentanilo
en 39 parturientas preeclámpticas graves. Todas las pacientes tuvie-
ron una analgesia adecuada con un máximo descenso de la presión
arterial media del 16%. No se encontró correlación entre las
medidas de presión arterial media baja y los valores de pH en
arteria umbilical tras el nacimient
A pesar de que algunos autores han sugerido que la anestesia
neuroaxial no debe realizarse de forma rutinaria en pacientes con
preeclampsia grav , los datos sugieren lo contrario. Un informe
del grupo de trabajo sobre hipertensión del embarazo, del programa
nacional de educación en hipertensión perteneciente al National
Heart, Lung, and Blood Institute ha establecido lo siguiente:
Las técnicas neuroaxiales (epidural, espinal y combinada espinal-
epidural) ofrecen muchas ventajas, como analgesia en el parto, y
pueden ser administradas de forma segura a la parturienta con
preeclampsia. Las infusiones epidurales diluidas de anestésico local
con opioides producen un bloqueo sensorial sin bloqueo motor o
simpatectomía clínicamente significativa. Cuando las técnicas neu-
roaxiales se utilizan durante una cesárea, entonces sí existe la posi-
bilidad de realizar una simpaticólisis extensa con profunda
hipotensión que puede llevar a un descenso del gasto cardíaco y, por
tanto, a una disminución de la perfusión uteroplacentaria. Esta
situación es más frecuente con la anestesia espinal por punción única,
y a pesar de que para algunos expertos es aceptable, otros todavía la
consideran relativamente contraindicada en mujeres con preeclamp-
sia grave. Un análisis retrospectivo reciente sugiere que se puede
utilizar de forma segura la anestesia espinal en una paciente con
preeclampsia grave que va a ser sometida a una cesárea, porque la
magnitud del descenso de la presión arterial materna parece ser
similar tras una anestesia espinal o epidura Estudios prospectivos
más recientes defienden el uso de la anestesia espinal en casos de
preeclampsias graves, ya que se demostró que había un menor grado
de hipotensión en comparación con parturientas sanas sometidas a
cesáreas bajo anestesia espinal367,368. La hipotensión se puede evitar
prestando una atención meticulosa a la técnica anestésica y a la
cuidadosa expansión de la volemia. En un estudio no ciego sobre
80mujeres con preeclampsia grave a las que se les administró de forma
aleatoria una epidural, una CEE o una anestesia general, se demostró
que las tres técnicas eran igualmente segura . Con la anestesia
general se puede producir una hipertensión significativa durante la
laringoscopia y la intubación endotraqueal, y más tarde durante
la emergencia anestésica y la extubación. Se pueden bloquear estas
respuestas con una premedicación adecuada de hidralazina, nitro-
glicerina o labetalol. El remifentanilo se ha utilizado también de
forma segura para modificar la respuesta presora de las pacientes con
preeclampsia a las que se practica una cesárea con anestesia
genera
Puede haber edema de la vía respiratoria en pacientes con
preeclampsia, lo que puede incrementar el riesgo de que se produzca
una situación de vía aérea difícil que dé lugar a un fracaso en la
intubación y en la ventilación. Como para las parturientas la anes-
tesia general representa un riesgo considerablemente mayor que la
anestesia regional, el riesgo de una intubación fallida debe sopesarse
Anestesia en obstetricia 1995 59
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 59-10Variables hemodinámicas (media y rango) en pacientes preeclámpticas y pacientes control
Variable
Pacientes preeclámpticas (n =10) Pacientes
control
(n =4)
Basal
Tras la expansión
de volumen Tras vasodilatación
Presión arterial diastólica (mmHg) 106 (100-120) 102 (90-120) NS 85 (75-100) <0,01 77 (70-90)
Presión arterial media (mmHg) 121 (113-136) 116 (103-136) <0,02 102 (97-116) <0,01 95 (93-106)
Frecuencia cardíaca (lat/min) 100 (90-130) 81 (60-110) <0,02 82 (70-100) NS 84 (70-90)
Presión capilar pulmonar de
enclavamiento (mmHg)
3,3 (1-5) 8 (7-10) <0,01 8 (7-9) NS 9 (6-12)
Resistencias vasculares sistémicas
(dinas•s•cm−5)
1.943 (1.480-2.580) 1.284 (1.073-1.600) <0,01 947 (782-1.028) <0,01 886 (805-1.021)
Índice cardíaco (l/min/m2) 2,75 (1,97-3,33) 3,77 (3,26-4,05) <0,01 4,40 (3,94-5,00) <0,01 4,53 (3,96-4,97)
NS, no significativo, prueba de Wilcoxon (dos colas).
*Comparado con los valores basales.
†Comparado con los valores tras la expansión de volumen.
De Groenendijk R, Trimbos MJ, Wallenberg HCS: Hemodynamic measurements in preeclampsia: Preliminary observations. Am J Obstet
Gynecol 150:232, 1984.