Miller Anestesia

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se realizan porque hay razones de riesgo de muerte. Estas situacio-
nes constituyen un reto tanto para el anestesiólogo como para el
cirujano. Las cuestiones anestésicas que se deben considerar son el
riesgo materno relacionado con los cambios fisiológicos y anató-
micos asociados al embarazo, el potencial teratogénico de los fár-
macos anestésicos, el mantenimiento de un flujo sanguíneo
uteroplacentario adecuado y los efectos directos e indirectos que
en el feto tienen los fármacos administrados a la madre. El trata-
miento quirúrgico de dichas pacientes es algo más complicado que
el de las pacientes no embarazadas. El diagnóstico de patología
abdominal está dificultado por el desplazamiento de las vísce­
ras abdominales secundario al útero grávido. Dolor abdominal y
leucocitosis son hallazgos normales durante el embarazo.
Una revisión de datos combinados de tres registros sanita-
rios suecos de 1973 a 1981 realizada por Mazze y Kallen detalla los
tipos de cirugía y su incidencia durante cada trimestr Los pro-
cesos abdominales más frecuentes fueron apendicetomías, colecis-
tectomías y cirugía anexial . Otras situaciones menos
habituales, pero más problemáticas, fueron cirugía laparoscópica,
neurocirugía, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y, más
recientemente, cirugía fetal.
Los riesgos específicos para la madre y el feto sometidos a
cirugía son pérdida fetal, asfixia fetal, parto prematuro, rotura pre-
matura de membranas, los potencialmente asociados a una intuba-
ción fallida y fenómenos tromboembólicos. La cirugía por
indicación obstétrica se relaciona con un riesgo más alto de mor-
talidad perinatal.
Traumatismo (v. también
Las lesiones relacionadas con traumatismos se producen en el 6-7%
de todos los embarazos y son quizá la causa más frecuente de
mortalidad materna no obstétrica. Los accidentes de tráfico son
responsables de la mayoría de las lesiones, seguidos de los malos
tratos domésticos y, enmenor frecuencia, de las caídas. Al contrario
que en las mujeres no embarazadas, las lesiones abdominales
durante el embarazo son más habituales que las lesiones en la
cabez
Una rápida valoración, la estabilización hemodinámica y el
tratamiento de las lesiones maternas son esenciales para la super-
vivencia del feto. Es importante recordar que los cambios anatómi-
cos y fisiológicos asociados con el embarazo pueden llevar al clínico
a subestimar la verdadera extensión de la hipovolemia. Por ejemplo,
el shock en una mujer embarazada puede no ser clínicamente
evidente hasta que no se produce una pérdida del 25-30% del
volumen sanguíneo materno; en este punto, el feto puede ya estar
en peligro. En un shock hemorrágico, la sangre materna se deriva
del útero para preservar la perfusión de órganos vitales maternos
a expensas del feto; esta respuesta fisiológica causa hipoxemia fetal,
e incluso su muert
Con independencia de la situación clínica, hay que realizar una
evaluación preoperatoria que incluya la valoración de la vía respira-
toria. La elección de la técnica de anestesia regional o general debe
basarse en la situación clínica, el procedimiento quirúrgico, la expe-
riencia del anestesiólogo y la situación psicológica de la paciente.
A todas las pacientes de más de 14 semanas de gestación se
les debe administrar profilaxis de aspiración, ya que los cambios
fisiológicos del esfínter esofágico inferior aumentan el riesgo de
aspiración. Si fuera posible, se les debe administrar un antagonista-
H2 una hora antes de la cirugía, y un antiácido no particulado,
como el citrato sódico, justo antes de la inducción anestésica. El
uso de agentes procinéticos como la metoclopramida, 10mg intra-
venosos, puede también favorecer el vaciado gástrico. Es obligato-
rio colocar a la paciente correctamente después del segundo
trimestre para evitar la compresión aorto-cava por el útero grávido;
la posición adecuada se consigue colocando una cuña bajo la
cadera derecha.
La monitorización fetal perioperatoria es importante pero no
siempre es factible, especialmente durante la cirugía abdominal. Por
lo general, a partir de las 18 semanas de gestación se puede hacer
monitorización externa de la FCF. Existe controversia en torno a si
la monitorización intraoperatoria de la FCF puede afectar al pro-
nóstico fetal. Una revisión en la bibliografía cuestionaba la necesi-
dad de monitorizar los cambios en la FCF durante la cirugía debido
a la ausencia de cambios en el pronóstico feta . Sin embargo, las
alteraciones de la FCF permiten detectar una situación materna
adversa antes de que pueda ser detectada con la monitorización
estándar. Dichas alteraciones deben por tanto promover la evalua-
ción de la oxigenación materna, su hemodinámica, la situación
ácido-base y las actividades en el campo quirúrgico que puedan
comprometer la perfusión uterina. Es recomendable documentar la
FCF antes y después de instaurar tanto la anestesia regional como
la general, y al final de la cirugía. La decisión de realizar la monito-
rización fetal debe ser individualizada, y tomarse sobre la base de
la edad gestacional, el tipo de cirugía y los medios disponibles.
Si fuera necesaria una anestesia general, se debe realizar una
técnica de secuencia rápida con una adecuada preoxigenación,
presión cricoidea e intubación endotraqueal para minimizar el
riesgo de aspiración en cualquier mujer a partir de las 14 o 16 se­
manas de gestación. Los fármacos que se administren deben
elegirse por su seguridad en el embarazo. Dichos fármacos inclu-
yen el tiopental, los relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes, los opioides (fentanilo, morfina y meperidina), los
anestésicos inhalatorios y la mezcla al 50:50 de O2/N2 O. La Paco2
materna debe mantenerse en el rango normal para el embarazo
(30mmHg) porque la hiperventilaciónmaterna puede reducir el flujo sanguíneo placentario. La paciente no debe ser extubada hasta
que no esté despierta, ya que el riesgo de aspiración todavía se
mantiene al final de la intervención. La actividad uterina debe ser
monitorizada en el período postoperatorio y puede ser necesario
utilizar fármacos tocolíticos.
Se ha recomendado no utilizar fármacos antiinflamatorios
no esteroideos después del primer trimestre debido a que algunos
2000 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 59-11Intervenciones quirúrgicas más frecuentes realizadas
en embarazadas durante cada trimestre de la gestación
Tipo de
intervención
1.er trimestre
(%)
2.° trimestre
(%)
3.er trimestre
(%)
Sistema nervioso
central
6,7 5,4 5,6
Oído, nariz, garganta 7,6 6,4 9,5
Abdominal 19,9 30,1 22,6
Genitourinaria-
ginecológica
10,6 23,3 24,3
Laparoscópica 34,1 1,5 5,6
Ortopédica 8,9 9,3 13,7
Endoscópica 3,6 11 8,6
Piel 3,8 3,2 4,1
Adaptada de Mazze RL, Kallen B: Reproductive outcome after anesthesia and
operation during pregnancy. A registry study of 5,405 cases. Am J Obstet Gynecol
161:1178-1185, 1989.