Miller Anestesia

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Las causas uterinas más frecuentes son atonía y retención de pro-
ductos placentarios. Otras causas uterinas son la rotura y la inver-
sión uterina. Las causas no uterinas consisten en desgarros
vaginales, hematomas perineales y coagulopatía materna.
Atonía uterina
La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia pos-
parto, y está producida por la contracción ineficaz del músculo
uterino en el puerperio. Los factores de riesgo son un trabajo de
parto prolongado, un útero sobredistendido (macrosomía o
embarazos múltiples), infecciones, gran multiparidad y la admi-
nistración de fármacos que relajan el útero (anestésicos haloge-
nados, agonistas b -simpaticomiméticos y sulfato de magnesio).
El tratamiento incluye la oxitocina; como los bolos de este fármaco
pueden producir hipotensión, es preferible la infusión continu
La carboprost trometamina, un análogo 15-metil de la prosta-
glandina F2a, es también un potente uterotónico que se puede
utilizar. Sus efectos secundarios son náuseas, vómitos y bronco-
constricción. Este fármaco se administra vía intramuscular por el
anestesiólogo o directamente en el útero por el obstetr
Además, los derivados de la ergotamina (ergonovina y metilergo-
novina) son también potentes agentes uterotónicos que se admi-
nistran por vía intramuscular. Como estos fármacos pueden
desencadenar una hipertensión grave, deben evitarse en pacientes
con enfermedad hipertensiva. La compresión con una sutura qui-
rúrgica («sutura de B-Lynch») es una técnica importante en el
tratamiento de la hemorragia posparto asociada con atonía
uterina, ya que puede evitar la necesidad de realizar una histerec-
tomía obstétrica
Otras complicaciones
Prolapso del cordón umbilical
El prolapso del cordón es poco frecuente; se produce en sólo el
0,4% de los partos en cefálica a término. Las presentaciones anó-
malas, como nalgas completas o transversa, conllevan un riesgo
más alto, y tienen una incidencia de hasta un 6% y de más del 20%,
respectivamente. El diagnóstico de sospecha se produce cuando
existe una bajada brusca de la FCF, especialmente al romper las
membranas en el caso de una paciente con una presentación
anómala conocida o en una paciente con polihidramnios. El diag-
nóstico de certeza se realiza por la palpación del cordón umbilical
en la exploración vaginal, asociado o no a una bradicardia fetal. El
tratamiento consiste en la reposición manual del cordón y en evitar
la compresión del cordón por la presentación contra el anillo
pélvico. Hay que realizar una cesárea de urgencia. Se puede recurrir
a una técnica regional si el catéter epidural ya está colocado o si es
posible llevar a cabo la técnica espinal de forma rápida en decúbito
lateral. En el caso de que se observe compromiso fetal, normal-
mente se realiza anestesia general.
Parto múltiple
Las gestaciones múltiples se han incrementado con el aumento de
la reproducción asistida. La frecuencia de una gestación múltiple
de orden mayor también ha aumentado de forma significativa. En
estas pacientes están aumentadas tanto la mortalidad y la morbili-
dad perinatal como la materna. Estos embarazos se asocian con
una incidencia más alta de parto prematuro, presentación anómala,
preeclampsia, prolapso de cordón, necesidad de cesárea, atonía
uterina y hemorragia posparto. Muchos de los cambios fisiológicos
maternos durante el embarazo están exagerados, lo que tiene una
gran importancia para el anestesiólogo. La CRF se encuentra con-
siderablemente reducida por el gran tamaño del útero y una CRF
reducida da lugar a hipoxemia precoz en el caso de apnea o hipo-
ventilación. Además, la compresión aorto-cava es más dramática
debido al mayor peso y tamaño del útero. La atonía uterina y el
riesgo de hemorragia posparto también son mayores que en los
embarazos simples. Dependiendo de la presentación fetal, los ge­
melos pueden nacer vía vaginal; sin embargo, la mayoría de los
obstetras exigen una presentación cefálica en el primer gemelo. Si
el gemelo B no tiene una presentación cefálica, el obstetra puede
realizar una versión cefálica externa, un parto de nalgas, o una
cesárea. La analgesia epidural es útil en estas situaciones, ya que
proporciona la analgesia necesaria y se puede convertir rápida-
mente para realizar una cesárea urgente.
Rotura uterina
La rotura uterina es una complicación que puede ser mortal y cuya
incidencia está aumentando. Puede producirse en úteros con cica-
trices previas o puede ser el resultado de una manipulación uterina,
de un traumatismo o de un uso excesivo de oxitocina. Hay que
señalar que la incidencia de rotura uterina asociada al parto vaginal
tras una cesárea (PVTC) parece ser más alta de lo que en principio
se creía. Su incidencia durante un PVTC es de aproximadamente
el 1 Entre estas roturas, la tasa de morbilidad seria o mortali-
dad materna o fetal es del 10-25%. A partir de estos datos, la ACOG
recomienda que para una prueba de parto tras una cesárea debe
estar disponible, de forma inmediata y durante todo el trabajo de
parto, un médico capaz de monitorizar el parto y realizar una
cesárea urgente en caso de ser necesario. Este documento también
recomienda la disponibilidad inmediata de un anestesiólog El
anestesiólogo, con pacientes en prueba de PVTC, debe estar pen-
diente de los signos o síntomas de rotura uterina. Los síntomas
pueden ser poco específicos, pero casi siempre incluyen bradicar-
dia fetal. Además, suele presentarse una hipotensión materna aso-
ciada a la pérdida de la función en los monitores de presión uterina.
El tratamiento obliga a realizar una laparotomía urgente, normal-
mente bajo anestesia general.
Inversión uterina
La inversión uterina es una causa muy rara de hemorragia posparto
en la que el fondo uterino se invierte a través del cuello en la
vagin Suele producirse hipotensión antes de que se ocurran
pérdidas sanguíneas significativas. El tratamiento de la inversión
uterina se basa en la fluidoterapia necesaria para la madre y en
restituir el útero a su posición normal. La relajación uterina puede
ser necesaria para recolocar el útero; para lo que se han utilizado
fármacos b -simpaticomiméticos, magnesio y nitroglicerina. La
elección del fármaco depende de la estabilidad hemodinámica
materna. Por ejemplo, en el caso de hipotensión grave de la madre,
el sulfato magnésico es de elección frente a la nitroglicerina. Si los
esfuerzos iniciales para recuperar el útero resultan infructuosos,
hay que realizar una inducción de secuencia rápida con presión
cricoidea e intubación endotraqueal. El uso de agentes halogenados
también puede producir relajación uterina, lo que ayuda al obstetra
a recolocar el útero.
Anestesia para cirugía no
obstétrica durante el embarazo
Se estima que en torno al 2% de las mujeres embarazadas se
someten a cirugía no obstétrica anualmente en Estados Unidos. La
mayoría de estos procedimientos no son electivos y algunas veces
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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