Miller Anestesia

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incluyen una patología preexistente, como hipertensión crónica,
hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, consumo
materno de cocaína, ingesta excesiva de alcohol, tabaco, y antece-
dentes previos de desprendimiento de placenta.
El desprendimiento prematuro de placenta se puede mani-
festar como un sangrado vaginal y sensibilidad uterina. Pero, como
se muestra en la la pérdida sanguínea puede subesti-
marse debido a la posibilidad de que una hemorragia importante
quede retenida detrás de la placenta. El desprendimiento puede ser
leve, moderado o grave, dependiendo del grado de separación de
la placenta. La CID puede asociarse con un desprendimiento pre-
maturo de placenta y su incidencia llega hasta el 30% con un
desprendimiento lo suficientemente grande como para producir la
muerte feta
El manejo obstétrico depende de la gravedad del sangrado
y de la situación fetal. Es preciso canalizar una vía intravenosa de
gran calibre en el ingreso y tomar muestras sanguíneas para
determinar hematocrito basal, estudio de coagulación, grupo san-
guíneo y pruebas cruzadas. El tratamiento de la CID asociada
consiste en extracción del feto y la placenta, reposición de la
volemia materna y corrección de la coagulación con hemoderi-
vados. A pesar de que no existen ensayos controlados y aleatorios
sobre el uso de factor VIIa recombinante en la hemorragia obs-
tétrica no controlada, los informes publicados, aunque por ahora
con evidencias anecdóticas, apoyan su uso en las hemorragias
obstétricas masivas y en la coagulopatía relacionada con el embo-
lismo de líquido amniótic . Las guías clínicas europeas señalan
que todos los intentos para controlar el sangrado deben ser con
métodos convencionales, incluidas la administración de los
hemoderivados tradicionales y la corrección de los factores habi-
tuales que interfieren con la coagulación. El factor VIIa recombi-
nante no debe sustituir a estos tratamientos sino que debe ser
administrado como adyuvante en el control de una paciente con
hemorragia
Si se considera necesario realizar un procedimiento quirúr-
gico en mujeres con inestabilidad hemodinámica o coagulopatía,
es preferible utilizar anestesia general con intubación endotraqueal
que anestesia regional. La monitorización de la presión arterial
invasiva y de la presión venosa central es útil para dirigir la repo-
sición de la volemia.
Placenta previa
Se habla de placenta previa cuando la implantación de la placenta
en el útero es baja, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio
cervical interno. La placenta previa está presente en aproximada-
mente el 0,6% de los embarazos. Puede clasificarse como total si la
placenta cubre totalmente el orificio, parcial si el orificio cervical
está ocupado en parte por la placenta y marginal si la placenta no
cubre pero su borde inferior llega al orificio cervical interno
). Esta patología es más frecuente en mujeres multíparas
y es especialmente habitual en las que han tenido partos por
cesárea. A diferencia del desprendimiento prematuro de placenta,
la placenta previa se suele caracterizar por un sangrado vaginal
indoloro en el tercer trimestre. El sangrado puede cesar de forma
espontánea, en cuyo caso se recomienda tratamiento conservador.
Sin embargo, si el sangrado persiste, la estabilización de la madre
y el nacimiento del niño son obligados.
Placenta ácreta
En algunas ocasiones, la placenta puede estar adherida al lugar de
implantación con ausencia de la decidua, una anomalía que produce
la inexistencia del plano de separación de la placa decidual. Esta
patología se denomina placenta ácreta y puede provocar situacio-
nes que pongan en peligro la vida. Como muestra la
la placenta ácreta se puede clasificar en función del grado de pene-
tración de la placenta en el miometrio. Esta condición ocurre
cuando la placenta está adherida al miometrio. Se habla de placenta
íncreta cuando la placenta invade el miometrio. La placenta pér-
creta se define como aquella placenta que se desarrolla a través del
miometrio y puede adherirse a estructuras circundantes. Las
pacientes con una o más cesáreas previas tienen más riesgo de tener
placenta ácreta, como se observa en la . Con el reciente
avance de la ultrasonografía, actualmente es posible diagnosticar
lamayoría de los casos de placenta ácreta antes del part También
se puede evaluar la extensión de la invasión del trofoblastomediante
resonancia magnética (RM Si se la detecta con los estudios
radiológicos, se pueden utilizar técnicas como la embolización
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 59-17Tipos de placenta previa.(Reproducida de Suresh MS, Belfort MA: Antepartum hemorrhage. En Datta S [ed.]: Anesthetic and Obstetric
Management of High Risk Pregnancy, 2.ª ed. St. Louis, CV Mosby, 1996, pág. 93. Illustration copyright 1995. Baylor College of Medicine.)