Miller Anestesia

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técnica CEE permite el uso de dosis menores de anestésico local
espinal, y por tanto reduce la incidencia de bloqueo espinal alto
y de hipotensió Los problemas potenciales que puede presen-
tar la técnica CEE en un parto por cesárea son la incapacidad de
probar el catéter, la posibilidad de fracasar en la inserción del
catéter epidural tras la inyección espinal y el riesgo de aumentar
la extensión del fármaco espinal previamente inyectado tras el
uso del catéter epidura Sin embargo, un estudio reciente no
ha encontrado diferencias en la extensión del bloque . Una
descripción detallada de la técnica CEE puede encontrarse en la
sección de este capítulo sobre analgesia en el parto. Además, se
remite al lector a una revisión amplia de Rawal y cols. sobre el
tem .
Anestesia espinal continua
La anestesia espinal continua tiene muchas potenciales ventajas
sobre la técnica espinal de punción única o la epidural. La técnica
clásica requiere el uso de agujas epidurales de gran calibre; las
técnicas más actuales utilizan microcatéteres de calibre 32 que se
insertan a través de una aguja espinal de calibre 26 La técnica
ganó rápidamente popularidad a pesar de las dificultades técnicas
pero, como ya se ha comentado, fue abandonada tras la retirada de
estos catéteres por la FDA. Las ventajas de la anestesia espinal
siguen existiendo, y los macrocatéteres (p. ej., colocar un catéter
epidural intratecal) pueden utilizarse en parturientas de alto riesgo.
Para realizar una anestesia espinal continua, el anestesiólogo
perfora la duramadre con una aguja de epidural y luego inserta el
catéter epidural 3-4 cm en el espacio intratecal. La localización
del catéter se puede probar con la aspiraciónde LCR. Como se utiliza
un catéter, se pueden emplear dosis más pequeñas con incrementos
paulatinos. Esta forma de administración es especialmente venta-
josa en pacientes de alto riesgo, como las que tienen patología
cardíaca, patología respiratoria, obesidad mórbida y enfermedad
neuromuscular. Para reducir el riesgo de cefalea tras el uso de esta
técnica, la aguja epidural debería estar rotada de manera que sea
paralela a las fibras de la duramadre en el momento de la punción.
Además, para reducir aún más el riesgo de cefalea se han propuesto
determinadas medidas, como dejar el catéter epidural in situ más
de 12 horas e inyectar un bolo de suero salino antes de retirar el
catéte
Anestesia general
A pesar de que el uso de la anestesia general para los partos por
cesárea ha descendido enormemente en las últimas décadas,
todavía es necesaria para el control de diferentes situaciones, como
hemorragia materna, coagulopatía franca, compromiso vital del
feto, o casos en los que la paciente rechaza la anestesia regional. Un
estudio reciente ha mostrado que la mortalidad anestésica materna
asociada con la anestesia regional ha disminuido, pero que el
número de muertes asociadas a la anestesia general se mantiene
relativamente constante. Por tanto, el riesgo relativo de muerte
durante la anestesia general se ha incrementado en más de 16 veces
la mortalidad de la anestesia regiona La anestesia general tiene
las ventajas de la rapidez de la inducción, el control de la vía res-
piratoria y una mejor hemodinámica. La frecuencia con que se
utiliza la anestesia general depende de muchos factores, entre los
que podemos mencionar el número de pacientes que reciben anal-
gesia epidural en el parto, el porcentaje de parturientas de alto
riesgo y la pericia del anestesiólogo. Aunque no existen contrain-
dicaciones absolutas para la anestesia general, en algunas situacio-
nes, como la hipertermia maligna o una paciente con una vía aérea
difícil, puede ser necesario modificar la técnica anestésica. Los
problemas potenciales asociados con la cesárea bajo anestesia
general son intubación fallida, aspiración pulmonar del contenido
gástrico, depresión neonatal y despertar intraoperatorio materno.
La técnica para la realización de una anestesia general se resume
en el Aunque esta receta de «libro de cocina» incluye
lo básico, es esencial que cada anestesiólogo que trabaje en el pari-
torio esté familiarizado con el algoritmo para el manejo de una
intubación fallida, como se ilustra en la
Intubación endotraqueal fallida
Un estudio realizado en Estados Unidos entre 1979 y 1990 sobre
mortalidad anestésica mostró que la mortalidad relacionada con
Anestesia en obstetricia 1987 59
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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1. Administrar un antiácido no particulado. En pacientes con
alto riesgo de aspiración o de intubación fallida se deberían
considerar otros fármacos, como la metoclopramida o un
antagonista H2.
2. Monitorización básica de rutina, electrocardiografía,
pulsioximetría y capnografía. Es necesario comprobar que
la aspiración funciona correctamente y que el equipo de
intubación difícil está disponible.
3. Colocar a la paciente de manera que permita un
desplazamiento del útero hacia la izquierda y se obtenga
una posición optima de la vía aérea.
4. Desnitrogenar con un flujo alto de oxígeno durante
3-5min o 4 capacidades vitales.
5. Una vez que se han colocado los paños y que el cirujano
está preparado, se debe iniciar una inducción de
secuencia rápida con tiopental 4-5mg/kg y suxametonio
1-1,5mg/kg. Es necesario aplicar la presión cricoidea
hasta que se verifique que el tubo endotraqueal está
correctamente insertado y el manguito inflado. En crisis
hipotensivas, el tiopental debe ser sustituido por
ketamina 1-1,5mg/kg. No es necesario administrar una
dosis desfasciculante de relajante muscular.
6. Ventilar con oxígeno al 50% y óxido nitroso al 50% y con
un anestésico inhalatorio si fuera necesario. Mantener la
normocapnia y utilizar relajación muscular a demanda,
tanto con relajantes musculares no despolarizantes como
con infusión de suxametonio.
7. Tras el nacimiento, aumentar el óxido nitroso hasta el
70%, suspender o reducir el anestésico inhalatorio y
administrar un opioide y una benzodiazepina. Añadir
oxitocina a los fluidos intravenosos.
8. Insertar una sonda orogástrica antes de terminar la
cirugía.
9. Revertir el bloqueo neuromuscular si fuera necesario al
finalizar la cirugía.
10. Extubar cuando la paciente se encuentre despierta,
cuando la anestesia esté adecuadamente revertida,
y cuando la paciente responda a órdenes.
Cuadro 59-1Técnica de anestesia general recomendada para una cesárea