Miller Anestesia

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epidural unos 4-5 cm en el espacio epidural a través de la aguja epi­
dural. Los efectos colaterales del opioide intratecal son prurito,
náuseas, vómitos y retención urinaria. La depresión respiratoria
como consecuencia de la extensión cefálica del opioide es rara, pero
se puede producir al utilizar opioides liposolubles. El uso de una
infusión continua epidural de anestésicos locales diluidos más
opioides (p. ej., bupivacaína al 0,0625 o al 0,1%) proporciona una
analgesia sensitiva sin bloqueo motor; por lo que permite a muchas
parturientas deambular durante el parto. Antes de comenzar la
deambulación, las mujeres deben estar en observación los 30 mi­
nutos previos, para asegurar el bienestar materno-fetal y com­
probar que presentan una adecuada función motora.
Existe un aumento en la frecuencia de registros de FCF
anómalos, e incluso de bradicardia fetal, asociados con la CE
La etiología de la bradicardia fetal tras una CEE no está clara, pero
puede estar relacionada con una reducción aguda de los niveles
maternos de catecolaminas circulantes tras un inicio rápido de la
analgesia. Además, se ha señalado que un desajuste entre los niveles
de adrenalina y noradrenalina produce efectos sobre el adrenorre-
ceptor-a , actuando sobre el tono del útero y disminuye el flujo
sanguíneo uterino. Sin embargo, los estudios preliminares sugieren
que puede no haber alteración en el flujo uteroplacentari
Por lo general la bradicardia fetal resultante es de corta dura-
ción y se resuelve fácilmente en un plazo de 5-8 minuto . Un
estudio retrospectivo de 1.240 pacientes que recibieron analgesia
regional en el parto (la mayoría CEE) y 1.140 pacientes que reci-
bieron medicación sistémica o ningún tratamiento analgésico
demostró que no existen diferencias significativas en la tasa de
partos por cesárea entre los dos grupos, con tasas de 1,3 y 1,4%,
respectivamente. Este estudio también refirió la falta de partos por
cesárea urgentes por «sufrimiento» fetal agudo en ausencia de indi-
cación obstétrica, durante los 90 minutos posteriores a la adminis-
tración de sufentanilo intrateca
Infusión epidural continua
La mayoría de los anestesiólogos obstétricos defienden el uso de
la infusión continua de soluciones con anestésicos locales dilui-
dos. Los anestésicos locales como la bupivacaína, la ropivacaína
y la levobupivacaína, en concentraciones que oscilan entre
0,0625 y 0,125% son utilizados solos o con opioides. Añadir
adrenalina puede mejorar la calidad de la analgesia porque se
reduce la captación vascular y la absorción sistémica de los anes-
tésicos locales y, además, por el efecto directo agonista que tiene
sobre los receptores a2 espinale Desde el punto de vista de
la parturienta, la infusión continua ofrece numerosos beneficios,
ya que permite un nivel continuo de confort en vez de esperar
los bolos epidurales intermitentes. Las dosis habituales para
infusiones continuas que se utilizan en el parto se revisan en la
Analgesia epidural controlada por la paciente
La analgesia epidural controlada por la paciente (AECP) es una
técnica segura y efectiva. Esta forma de administración ofrece
tanto una analgesia efectiva durante el parto como un excelente
grado de satisfacción de la paciente. Esta técnica reduce la dosis
total de anestésicos locales utilizados, por lo que disminuyen los
efectos no deseados, como el bloqueo motor o la hipotensión.
También reduce la demanda de personal en el paritorio y propor-
ciona a muchas pacientes la sensación de autocontrol. Por lo
general, una vez que se establece la analgesia, ya sea espinal o
epidural, el catéter se conecta a la bomba de AECP y la paciente
puede administrarse los bolos que necesite. Algunos autores
defienden el uso de una infusión continua con bolos controlados
por la paciente, mientras que otros prefieren la técnica basada sólo
en bolo . Las pautas que se recomiendan para la AECP se pre-
sentan en la
Bloqueos paracervical y pudendo
El bloqueo paracervical es una técnica alternativa para las mujeres
embarazadas que no quieren o a las que no se les puede realizar un
bloqueo neuroaxial. Se trata de un bloqueo relativamente fácil de
llevar a cabo, que proporciona un alivio del dolor para el primer
estadio del parto y que no produce efectos adversos en el progreso
del mismo. La infiltración submucosa del anestésico local se realiza
en el fórnix de la vagina lateral al cuello para bloquear la transmi-
sión nerviosa que se produce a través de los ganglios paracervicales,
que se localizan lateral y posteriormente a la unión del cuello con
el útero. Como este bloqueo no afecta a las fibras sensitivas somá-
ticas del periné, no proporciona analgesia para el segundo estadio
del parto. A pesar de que esta técnica sigue siendo utilizada por
obstetras en cirugía no obstétrica, se ha limitado su uso en obste-
tricia debido a la aparición de profundas bradicardias fetales, toxi-
cidad sistémica a los anestésicos locales, neuropatía posparto e
infeccione La etiología de esta bradicardia fetal parece estar
Anestesia en obstetricia 1983 59
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 59-9Ilustración detallada de los espacios epidural y espinal durante
una inserción combinada espinal-epidural.
Tabla 59-6Dosis recomendadas para analgesia epidural lumbar continua
Fármaco Inyección inicial Infusión continua
Bupivacaína 10-15ml de solución
al 0,25-0,125%
Solución al 0,0625-
0,125% a 8-15ml/h
Ropivacaína 10-15ml de solución
al 0,1-0,2%
Solución al 0,5-0,2% a
8-15 ml/h
Fentanilo 50-100 mg en un volumen
de 10 ml
1-4 mg/ml
Sufentanilo 10-25 mg en un volumen
de 10 ml
0,03-0,05 mg/ml
Adrenalina Concentración de
1:200.000-1:800.000
De Birnbach DJ (ed.): Ostheimer’s Manual of Obstetric Anesthesia, 3.ª ed. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 92.