Miller Anestesia

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Remifentanilo
El remifentanilo es un opioide potente, agonista del receptor m, con
una semivida corta, que fue aprobado para su uso clínico en Estados
Unidos en julio de 1996. Se trata de un derivado piperidínico, con
una configuración opioide normal, pero contiene una unión éster
que posibilita su metabolismo por esterasas no específicas de la
sangre y el músculo. Este metabolismo determina que tenga un
perfil farmacológico único en comparación con los demás opioides.
Como consecuencia, posee un aclaramiento plasmático y un cese
de actividad extremadamente rápidos. Tiene una semivida esti-
mada de 1,3 minuto , y la administración prolongada de este
fármaco no parece producir acumulación. Algunos estudios han
demostrado que la tasa de transferencia vena umbilical-arteria
materna es de 0,8 . Por tanto, la exposición fetal a este fármaco
está minimizada por su rápido metabolismo o su redistribución, o
por ambas cosas. Estas propiedades lo convierten en una alternativa
atractiva para la analgesia sistémica en el caso de parturientas en
las que la anestesia regional está contraindicada. Se están publi-
cando datos sobre series y estudios aleatorizados relativos al uso del
remifentanilo en la analgesia obstétric . Estudios de dosis-res-
puesta que utilizan analgesia con remifentanilo intravenoso contro-
lada por la paciente sugieren que una dosis efectiva media en bolo
de 0,4 mg/kg, con un tiempo de cierre de 1 minut o una infusión
continua de remifentanilo a 0,05mg/kg/min con un bolo de 25 mg
y un tiempo de cierre de 5 minutos, proporcionan una analgesia
satisfactori También se ha informado del caso de uso prolongado
durante 34 horas en una parturienta compleja en quien las técnicas
regionales estaban contraindicadas; no se observaron efectos adver-
so Los estudios que se han realizado hasta ahora sobre el uso de
remifentanilo en el parto no han llegado a la conclusión de si el
remifentanilo es un opioide mejor para la analgesia sistémica en
parturienta A pesar de que los informes preliminares han sido
prometedores, es muy prematuro defender el uso del remifentanilo,
a menos que estudios más amplios evalúen de manera completa su
seguridad, la técnica óptima de administración y la dosificación.
Sedantes-tranquilizantes
Los sedantes-tranquilizantes como los barbitúricos, las fenotiazi-
nas, la hidroxizina y las benzodiazepinas se han empleado para la
sedación, la ansiólisis o para ambas situaciones en el trabajo de
parto y antes de la cesárea (v. cap. 18). Aunque en su momento fue
popular, el uso de barbitúricos, como el secobarbital, está actual-
mente descartado debido a sus efectos antianalgésicos en la madre
y a los efectos depresores prolongados que produce en el neonato.
Incluso a dosis pequeñas, los barbitúricos que no dan lugar a una
reducción de la puntuación del Apgar pueden disminuir la aten-
ción del neonato durante más de 4 día
En obstetricia, la fenotiazina que más se utiliza es la prome-
tazina. Se usa junto con la meperidina, en dosis de 25 a 50mg, como
antiemético. Su capacidad para potenciar los efectos analgésicos de
los opioides es controvertid . La prometazina aparece en la sangre
fetal 1-2 minutos después de la inyección intravenosa a la madre y
alcanza el equilibrio en 15 minuto
La ketamina es un antagonista del receptor N -metil-d-aspar-
tato (NMDA) que produce una anestesia disociativa y ha sido utili-
zadaenpacientesembarazadas.Setratadeunderivadofenilciclidínico,
cuyo mecanismo de acción puede estar mediado por su interacción
con los receptores fenciclidínicos que se localizan en las áreas límbi­
cas y corticotalámicas del cerebro. Sin embargo, algunas evidencias
sugieren que el antagonismo del receptor NMDA es fundamental en
los efectos de la ketamina. Esta última ha sido utilizada en dosis
subanestésicas durante el parto (0,5-1mg/kg o 10mg cada 2-5 mi­
nutos, hasta una dosis total de 1mg/kg en 30 minutos . Además de
su uso en el parto, la ketamina también puede ser utilizada en dosis
de 25-50mg para suplementar un bloqueo neuroaxial incompleto
durante una cesárea. Sus mayores inconvenientes son que puede
producir hipertensión y las reacciones del despertar. Grandes dosis
(más de 2mg/kg) pueden producir efectos psicomiméticos e incre-
mentar el tono uterino y, como consecuencia, dar lugar a bajas pun-
tuaciones en el Apgar y anomalías en el tono muscular neonata .
Las benzodiazepinas, como el diazepam, el lorazepam y el
midazolam, pueden utilizarse como sedantes y ansiolíticos durante
el parto. Hay que tener en cuenta que estos fármacos atraviesan
fácilmente la placenta, con semividas de eliminación largas, de
hasta 48 para el diazepam, o incluso 120 horas para su metabolito
principal, el N-desmetildiazepa Se han registrado casos ane-
cdóticos que sugieren que la exposición a las benzodiazepinas al
comienzo del embarazo puede producir malformaciones como el
labio leporin Estudios más amplios relativos a la administra-
ción de benzodiazepinas en el primer trimestre han demostrado
que la mayoría de los niños fueron normales al nacer y que su
desarrollo posnatal también fue norma El uso de estos fármacos
durante el trabajo de parto no produce obviamente malformacio-
nes fetales, pero puede estar asociado a otros problemas en el
neonato, como sedación, hipotonía, cianosis y disminución de la
respuesta metabólica al estrés. Como estos fármacos son unos
agentes amnésicos muy potentes, la parturienta puede no ser capaz
de recordar la experiencia del nacimiento Muchos de los efectos
adversos pueden revertirse con la administración de flumazenil,
que es un antagonista competitivo del receptor benzodiazepínico.
Analgesia inhalatoria
La analgesia inhalatoria se define como la administración de concen-
traciones subanestésicas de anestésicos inhalatorios para aliviar el
dolor durante el parto. Esta técnica analgésica no debe confundirse
1980 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 59-8Efecto del tiempo de administración de meperidina antes del
nacimiento sobre la depresión neonatal (puntuación de Apgar de 0 a 6).
( Reproducida de Shnider SM, Moya F: Effects of meperidine on the newborn
infant. Am J Obstet Gynecol 89:1009-1015, 1964.)