Miller Anestesia

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cesárea está basada en variables no controladas y condicionadas
por factores de confusión. De hecho, las mujeres con un parto
anómalo pueden tener más dolor del esperado al comienzo del
mismo, por lo que pueden demandar analgesia epidural para un
parto que ya es disfuncional, con un alto riesgo de acabar en
cesárea. Se han realizado estudios prospectivos aleatorizados para
evaluar la controversia entre epidural y cesárea; a pesar de que en
los primeros estudios se observó una asociación entre ambas, los
trabajos más recientes han demostrado que no existen diferencias
significativas entre los grupos en la incidencia del parto por
cesáre . Además, a pesar de las limitaciones metodológicas, una
serie de trabajos sobre eventos centinelas han evaluado el impacto
de la introducción de la analgesia epidural en una unidad de partos
estable, y no han podido demostrar que se produjera un cambio en
la incidencia de cesáreas después de iniciar una analgesia epidu-
ra . Un meta-análisis sobre estos estudios de eventos centinelas
publicado recientemente, que incluía a más de 37.000 parturientas,
demostró que la introducción y el uso amplio de la técnica epidural
no tiene efecto sobre la incidencia total de los partos por cesárea o
sobre la frecuencia de cesáreas practicadas por distocia
Anestesia en el parto vaginal
espontáneo
Antes de decidir la opción analgésica para una parturienta, es
importante entender el mecanismo y las vías del dolor durante el
trabajo de parto, de manera que se pueda utilizar la técnica anal-
gésica más apropiada para el parto.
La percepción del dolor que tiene una embarazada constituye
un proceso dinámico que comprende tanto mecanismos periféricos
como centrales. Muchos factores influyen en el grado de dolor que
experimenta una parturienta durante el trabajo de parto, incluidos
la preparación psicológica, el soporte emocional durante el parto,
sus experiencias anteriores, las expectativas de la paciente ante el
nacimiento y la inducción del parto con oxitocina. Una presentación
anómala (p. ej., una occipital-posterior) puede hacer que el dolor en
las primeras fases del parto sea más intenso. Sin embargo, no existe
la menor duda de que, para la mayoría de las mujeres, dar a luz a
un hijo está asociado con un dolor muy intenso, que por lo general
supera todas las expectativa De hecho, como demostró el cues-
tionario McGill sobre el dolor, el dolor del parto es uno de los
dolores más intensos que una mujer puede experimentar, normal-
mente peor que un dolor dental, una lumbalgia o un dolor asociado
con una laceración profunda ). Un estudio sobre mujeres
en las primeras fases del parto reveló que el 60% de las primíparas
describieron el dolor de las contracciones uterinas como «insopor-
table, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz
Durante el primer estadio del parto, los impulsos dolorosos
provienen sobre todo del útero. Las contracciones uterinas pueden
inducir isquemia miometrial, que finalmente produce la liberación
de bradicininas, histamina y serotonina. Además, el estiramiento y la
distensión del segmento uterino inferior y del cuello pueden estimu-
lar los mecanorreceptores. Estos impulsos dolorosos se transmiten
por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminaciones
nerviosas simpáticas; progresan a través de la región paracervical y
el plexo hipogástrico hasta que entran en la cadena simpática
lumba Estos estímulos entran en la médula espinal en los segmen-
tos T10, T11, T12 y L1. Las parturientas describen este dolor como
sordo y mal localizado. Cuando se establece el segundo estadio del
parto y el estiramiento del periné, fibras nerviosas somáticas aferen-
tes transmiten los impulsos dolorosos a través del nervio pudendo
hacia la médula espinal en los niveles S2, S3 y S4 .
Analgesia en la dilatación
y el parto vaginal
Disponemos de una gran variedad de opciones analgésicas, entre
las que se pueden incluir psicoprofilaxis, neuroestimulación eléc-
trica transcutánea (TENS), medicación sistémica, técnicas inhala-
torias y bloqueos neuroaxiales. Además de éstas existen otras
técnicas regionales, como los bloqueos caudales o paracervicales,
que se utilizan de forma excepcional.
Psicoprofilaxis
El «parto natural» es un término que se atribuye a Grantley Dick-
Read, quien lo utilizó en 1933; este autor pensaba que el parto era
un proceso indoloro que no requería de intervención médica si la
madre estaba adecuadamente preparad Los métodos de Pavlov
utilizados en Rusia para el parto fueron adaptados por el obstetra
francés Fernand Lamaze a finales de la década de 1950, y fue enton-
ces cuando se popularizó el «parto natural» como una opción para
las embarazadas. Este método se basa en enseñar a la madre reflejos
condicionados para superar el dolor y el miedo al parto. También
utiliza un programa de educación, apoyo humano durante el parto,
técnicas respiratorias, técnicas de relajación de la musculatura
Anestesia en obstetricia 1977 59
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 59-5Cuestionario McGill sobre el dolor, donde se compara el grado
de dolor de mujeres de parto con el de pacientes de la clínica del dolor y de
urgencias en un hospital general asociado a 20 patologías. (Reproducida de
Melzack R: The myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture . Pain
19:321-337, 1984.)