Miller Anestesia

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suele ser diagnóstic Por el contrario, otros autores defienden la
importancia de la dosis de prueba para mejorar la detección de la
inserción intratecal o intravascular del catéter epidural, debido a
que la aspiración por el catéter no siempre es predictiva (en espe-
cial cuando se utilizan catéteres epidurales con un solo orificio
Parte de la controversia que rodea a la dosis de prueba de los caté-
teres epidurales tiene que ver con el uso de la adrenalina. Se ha
demostrado que la adrenalina produce un aumento significativo de
la frecuencia cardíaca en voluntarios y pacientes quirúrgicos
cuando el catéter ha sido colocado intravascularment Por otra
parte, en una parturienta, la variabilidad de la frecuencia cardíaca
materna como consecuencia del dolor de las contracciones uterinas
puede confundir la interpretación de la respuesta taquicardizante,
y la adrenalina intravenosa es capaz de producir efectos deletéreos
en el flujo sanguíneo uterin Para mejorar la fiabilidad de la
adrenalina se debe inyectar la dosis entre contracciones y repetirla
en el caso de que la respuesta sea equívoca. Sin embargo, la falta de
sensibilidad y especificidad de la dosis de prueba hace que se cues-
tione su utilidad como herramienta diagnóstica. Leighton y cols.
han descrito un método alternativo para probar un catéter epidural
para una colocación intravascular. Estos autores proponen la inyec-
ción de 1-2ml de aire a través del catéter epidural mientras se
realiza una exploración precordial materna con un monitor
Doppler externo que evidencie la presencia de aire Si se admi-
nistra una infusión continua de anestésicos locales y la paciente
permanece analgesiada sin bloqueo motor significa que el catéter
se ha colocado correctamente. En cambio, si el catéter estuviese
intravascular, después de varias horas la paciente presentaría una
analgesia inadecuada, y si estuviese intratecal la paciente tendría
un intenso bloqueo motor. Las infusiones ultradiluidas de anesté-
sicos locales no conllevan un serio riesgo, pero no ocurre lo mismo
con los anestésicos locales concentrados que se utilizan para partos
por cesárea. Algunos autores sugieren que la dosis de prueba es
esencial para cualquier parturienta que reciba anestesia epidural
(frente a analgesia epidural Independientemente de la técnica
que se utilice, la práctica segura para administrar una analgesia
epidural en el parto recomienda la aspiración inicial por el catéter,
inyecciones progresivas y monitorización continua para detectar
una posible evidencia de toxicidad por anestésicos locales.
Analgesia espinal
Una inyección subaracnoidea única de anestésicos locales o de
opioides proporciona una analgesia eficaz y de inicio rápido en el
trabajo de parto (v. cap. 41). Es especialmente útil muy al comienzo
del parto, en pacientes muy agitadas, para facilitar la realización de
la técnica epidural bajo condiciones más controladas. La inyección
única espinal puede utilizarse también para un parto instrumen-
tado en pacientes que no son portadoras de catéteres epidurales.
A pesar de que se ha utilizado de forma rutinaria en algunos hospi­
tales como analgesia en el parto, esta técnica no proporciona la
flexibilidad del catéter epidural. En caso de punción dural acciden-
tal o en parturientas de muy alto riesgo se puede considerar el uso
de la analgesia espinal continua con un «macrocatéter»; propor-
ciona una analgesia excelente y la garantía de un catéter espinal.
Esta práctica puede también reducir la incidencia de cefalea pos-
punción dural (CPPD), que aparece tras la punción accidental de
la duramadre con una aguja epidura Es obligatorio informar a
todo el personal sanitario relacionado con una parturienta de que
ésta es portadora de un catéter espinal para evitar sobredosis acci-
dental con anestésicos locales. A finales de la década de 1980 se
introdujeron en la práctica clínica catéteres espinales de pequeño
calibre («micro») que rápidamente ganaron popularidad por sus
ventajas, la rapidez de inserción y por el descenso potencial de las
CPPD. Sin embargo, tras la publicación de casos de síndromes de
cola de caballo asociados al uso de estos catéteres durante una
cesárea, la Food and Drug Administration (FDA) decidió retirar
estos microcatéteres de la práctica clínica. Se han propuesto varias
explicaciones a la aparición del síndrome de cola de caballo, como
la utilización de mezclas inadecuadas de anestésicos locales en el
espacio intratecal o el uso de altas concentraciones de anestésicos
locales potencialmente neurotóxicos (lidocaína 5%) que pueden
producir daño neurológic Todavía está enmarcha un reciente
trabajo de revisión del uso de microcatéteres durante el parto, y
puede proporcionar la evidencia de seguridad necesaria para per-
mitir su reintroducción en la práctica clínic
Analgesia combinada espinal-epidural
En la práctica obstétrica se utiliza de manera generalizada la técnica
combinada espinal-epidural (CEE) para proporcionar una analge-
sia óptima a las parturientas (v. cap. 41). Esta técnica ofrece una
analgesia de inicio rápido con un riesgo mínimo de toxicidad o de
bloqueo motor intenso. Además, tiene la ventaja de que se puede
prolongar la analgesia tanto como sea necesario, usando el catéter
epidural. Por otra parte, si fuera necesario realizar un parto instru-
mentado, puede utilizarse ese mismo catéter para proporcionar
anestesia quirúrgica. El inicio de la analgesia espinal es casi inme-
diato y su duración se extiende entre 2 y 3 horas, dependiendo del
agente o agentes que se utilicen. Sin embargo, se ha observado que
la duración de la analgesia espinal es menor cuando se administra
a una paciente con un parto avanzado, en comparación con su
administración al comienzo del parto Las pacientes pueden
quedar más satisfechas con la CEE que con la epidural estándar,
quizá debido a la sensación de autocontrol La descripción ori-
ginal de la analgesia espinal en el parto se hizo con sufentanilo o
fentanil pero con la combinación de bupivacaína isobárica al
opioide se produce un bloqueo sensitivo más profundo y a la vez
también se minimiza el bloqueo moto . Al principio se propu-
sieron dosis de 25mg de fentanilo o 10 mg de sufentanilo, pero en
los estudios más recientes se sugiere utilizar dosis menores de
opioides combinados con anestésicos locale Por ejemplo,
muchos clínicos están utilizando de forma rutinaria 5 mg de sufen-
tanilo o 15 mg de fentanilo intratecal. Estudios recientes consideran
que la ropivacaína y la levobupivacaína pueden sustituir a la bupi-
vacaína intratecal para analgesia en el part
La técnica CEE también ha posibilitado la deambulación de
pacientes que reciben analgesia neuroaxial. Debido al mínimo
bloqueo motor que produce esta técnica, se la denomina «epidural
ambulante». Sin embargo, este término es impreciso, ya que muchas
técnicas neuroaxiales permiten la deambulación durante el parto, y
muchas mujeres que reciben CEE en realidad no caminan nunca.
Además de la ventaja del rápido inicio de la analgesia, la técnica CEE
puede reducir la incidencia de algunos problemas potencialmente
asociados a la técnica epidural convencional, como el bloqueo par-
cheado, el bloqueo motor o la impregnación sacra insuficiente. Otra
ventaja potencial de la técnica CEE es que la evidencia precoz sugiere
que puede asociarse con una duración significativamente reducida
del primer estadio del parto en parturientas primípara
Se pueden utilizar muchos métodos para realizar un bloqueo
CEE: 1) la inserción del catéter epidural seguido de la punción
espinal en el espacio inferior, 2) la inserción de la aguja epidural
en el mismo interespacio que la espinal utilizando agujas especial-
mente diseñadas para ello y 3) el que más se utiliza, la técnica de
«aguja a través de aguja», que consiste en la identificación del
espacio epidural y la inserción de una larga y fina aguja espinal
atraumática (punta de lápiz) a través de la aguja epidural, hasta que
la punta de la aguja espinal perfora la duramadre, tal como se
muestra en la La salida espontánea de líquido cefalo-
rraquídeo (LCR) confirma la correcta colocación de la aguja; es
entonces cuando se inyecta el opioide, solo o con anestésico local.
Tras la inyección espinal, se retira la aguja y se inserta el catéter
1982 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV