Miller Anestesia

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relacionada con el descenso del flujo sanguíneo uterino y con
niveles altos de anestésicos locales en sangre feta
Los nervios pudendos son ramas de las raíces sacras infe-
riores (S2-S4) e inervan sensitivamente la parte inferior de la
vagina, la vulva y el periné, y son la inervación motora de los
músculos perineales. Los nervios se anestesian fácilmente con un
abordaje transvaginal, que se realiza depositando el anestésico
local detrás de cada ligamento sacroespinos Este bloqueo ner-
vioso proporciona una analgesia satisfactoria tanto para un parto
vaginal como para un fórceps, pero no es útil para analgesia en el
parto. Sin embargo, suele ser insuficiente en el caso de parto con
fórceps intermedio, reparación de laceraciones vaginales o explo-
raciones de la cavidad uterin Las complicaciones maternas que
se derivan de esta técnica son raras, pero incluyen toxicidad sis-
témica por anestésicos locales, infección o formación de un
hematoma.
Bloqueos simpáticos lumbares
Otro bloqueo nervioso que puede considerarse una alternativa a
los bloqueos neuroaxiales es la técnica simpática lumbar paraver-
tebral. Este bloqueo puede usarse para impedir la transmisión del
dolor del útero durante el primer estadio del part A pesar de
que es un bloqueo técnicamente complejo, parece estar asociado
con muchas menos complicaciones que las que se relacionan con
el bloqueo paracervical.
Anestésicos locales
Bupivacaína
La bupivacaína es un anestésico local tipo amida que suele utili-
zarse para la anestesia espinal y epidural y para la analgesia en la
práctica obstétrica (v. también cap. 20). Su larga duración de acción,
el bloqueo diferencial sensitivo moto y la ausencia relativa de
taquifilaxia la convierten en un fármaco de elección.
La transferencia placentaria de bupivacaína, al igual que con
otros anestésicos locales tipo amida, se rige por dos factores: el
grado de ionización a pH fisiológico y el porcentaje de unión a
proteínas. La bupivacaína tiene un pKa de 8,05 (muy ionizado a
pH fisiológico) y su unión a proteínas es del 95%; por tanto, tiene
una transferencia placentaria limitada en comparación con otros
anestésicos locales. La relación VU/M (relación tras el parto entre
las concentraciones de anestésico local en la sangre de la vena
umbilical y la sangre materna) para la bupivacaína oscila entre
0,31 y 0,44, una proporción mucho más baja que la de la lido-
caín A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980,
surgió la preocupación por la seguridad tras la comunicación de
varias muertes relacionadas con la toxicidad cardiovascular o car-
díaca de la bupivacaín . Después de la publicación de estos
informes, la FDA prohibió el uso de bupivacaína al 0,75% como
solución epidural en la práctica obstétrica. Cambios introducidos
en la práctica clínica también han reducido el riesgo de las inyec-
ciones intravasculares inadvertidas de anestésicos locales, como el
uso cada vez más frecuente de catéteres multiorificio (que permi-
ten una seguridad mayor de que se produzca una aspiración
hemática cuando el catéter está colocado intravascular) y la admi-
nistración de dosis con incrementos paulatinos. La bupivacaína se
compone de dos esteroisómeros, S− y R+, y se comercializa como
una mezcla racémica de estos isómeros. Cuando se separan, el
componente R es el responsable de la toxicidad indeseable de la
bupivacaín Tras este hallazgo los investigadores desarrolla-
ron el uso del isómero S para la práctica clínica, lo que dio lugar
a la introducción de la ropivacaína (el isómero S del propil homó-
logo de la bupivacaína) y la levobupivacaína (el isómero S de la
bupivacaína).
Lidocaína
La lidocaína se ha utilizado durante muchos años en la anestesia
obstétrica. Tiene un rápido inicio de acción, con una duración de
acción intermedia. La relación VU/M que aparece en la bibliogra-
fía está aproximadamente entre 0,4 y 0, . A pesar de que la
lidocaína es muy popular como anestésico local epidural en partos
instrumentados (al 2% con adrenalina), no se utiliza para analge-
sia en el trabajo de parto debido al bloqueo motor. Aunque los
primeros estudios indicaban que comprometía la función neuro-
lógica neonata numerosos trabajos posteriores no han apoyado
esta asociació Existe una controversia sobre el uso de lidocaína
hiperbática al 5% para la anestesia espinal debido la publicación
de informes sobre la aparición de sintomatología neurológica
transitoria. En 1994, la FDA publicó una carta en relación a la
lidocaína hiperbárica al 5% en la que recomendaba a los faculta-
tivos la dilución de la lidocaína con suero salino o LCR antes de
inyectarla. Como consecuencia, estas precauciones fueron incor-
poradas a la ficha técnica de este fármaco. Datos más recientes
indican, sin embargo, que las soluciones al 2,5 y 2% pueden
también producir irritación radicular transitori Por ello, y a
pesar de que tras muchos años de utilización no se ha registrado
ninguna evidencia clínica de neurotoxicidad, muchos anestesiólo-
gos han abandonado el uso espinal de la lidocaína al 5%
hiperbárica.
2-Clorprocaína
La 2-clorprocaína es un anestésico local tipo éster, con un rápido
inicio de acción y una duración corta. Su veloz metabolismo
mediante la hidrólisis de éster (semivida, 45 segundos) lo con-
vierte en un agente seguro para su uso en obstetricia, ya que
prácticamente no atraviesa la placenta Como consecuencia de
esta propiedad y de su rápido inicio de acción, su indicación para
la anestesia obstétrica es el establecimiento de la anestesia epidural
en una cesárea urgente cuando el catéter epidural ya está colocado.
Además de su corta duración de acción, un posible inconveniente
de la clorprocaína es que puede interferir con la acción de los
opioides administrados por vía epidura Esta interacción con
los opioides puede deberse al antagonismo a nivel de los receptores
1984 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 59-7Pautas recomendadas para analgesia epidural controlada por la paciente
Modo
Infusión basal Período de cierre
Solución epidural Infusión (ml/h) Dosis bolo (ml) Intervalo (min) Máximo por hora (ml)
Sólo a demanda Bupivacaína 0 4 10-20 15-20 0,125-0,25%
Infusión continua más demanda Bupivacaína 4-8 2-4 10-20 15-20 0,0625-0,125%
De Birnbach DJ (ed.): Ostheimer’s Manual of Obstetric Anesthesia, 3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 93.