Miller Anestesia

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en el período puerperal, probablemente debido a la activación de
la hemostasia en el momento del parto. La incidencia de trombo-
citopenia en un embarazo normal está en torno al 8 . Sin
embargo, parece ser que la trombocitopenia al final del embarazo
no se asocia con acontecimientos adversos ni con secuelas. Se ha
sugerido que el manejo obstétrico de la parturienta con recuentos
plaquetarios estables por encima de 50.000 × 109 /l no debe ser
diferente al de cualquier parturienta norma Además, a pesar de
que en el pasado se consideraba el punto de corte para la realiza-
ción de bloqueos neuroaxiales en 100.000 × 109 /l plaquetas, este
nivel no se considera absoluto hoy en día. Actualmente, la mayoría
de los anestesiólogos considera seguro realizar una técnica regio-
nal con recuentos plaquetarios por encima de 75.000 × 109/l, e
incluso con recuentos entre 50.000 × 109 y 75.000 × 109 si los
niveles son estables y no existen otras alteraciones analíticas ni
signos de coagulopatía.
Sistema respiratorio
El embarazo se asocia a incrementos en el volumen minuto y en el
trabajo respiratorio que se producen como adaptación al aumento
de la demanda de oxígeno y de la eliminación de dióxido de
carbono. Ante los problemas que supone la investigación clínica en
mujeres embarazadas, existenmuy pocos estudios sobre los cambios
respiratorios que tienen lugar durante el embarazo. Por desgracia,
muchos de los datos que encontramos en la bibliografía son incon-
sistentes y están basados en técnicas antiguas que fueron aplicadas
a un número muy limitado de paciente
El cambio más llamativo en la dinámica pulmonar materna
es la reducción de la capacidad residual funcional (CRF) que, a
término, puede disminuir hasta un 20% con respecto al valor
previo al embarazo. La ventilación minuto se incrementa en un
45%, principalmente como resultado del aumento del volumen
corriente, ya que la frecuencia respiratoria no se modifica. Los
cambios hormonales y el aumento de la producción de dióxido
de carbono son los responsables del incremento de la ventilación.
La progesterona sensibiliza el centro respiratorio ante los niveles
de dióxido de carbono. La Paco2 disminuye a valores cercanos a
30 mmHg alrededor de la duodécima semana de gestación y se
mantiene en esos niveles durante el resto del embarazo. El
volumen corriente aumenta un 50%, y la mitad de este incre-
mento se produce durante el primer trimestre. El patrón ventila-
torio de la embarazada cambia; se convierte en una ventilación
diafragmática a medida que progresa el embarazo por el efecto
del útero grávido y las limitaciones de los movimientos de la caja
torácica. A pesar de todo esto, la capacidad de cierre (CC) per-
manece inalterada. Como resultado de la disminución del cociente
CRF/CC se produce un cierre más rápido de la pequeña vía res-
piratoria cuando el volumen pulmonar está reducido; por tanto,
las parturientas pueden desaturar mucho más rápido que las
mujeres no embarazadas. La rápida aparición de hipoxia como
resultado de la disminución de la CRF, del aumento del consumo
de oxígeno y del cierre de las vías respiratorias puede ser mini-
mizada administrando oxígeno al 100% durante 3-5 minutos
antes de la inducción anestésica. En una situación de emergencia,
cuatro respiraciones a capacidad vital máxima con oxígeno al
100% deberían ser suficientes.
Otros cambios que se producen en las vías respiratorias y en
la orofaringe durante el embarazo pueden tener importantes impli-
caciones anestésicas. La dilatación capilar de la mucosa y el edema
de la orofaringe, la laringe y la tráquea pueden dificultar la intuba-
ción. Cualquier manipulación de la vía respiratoria superior, como
por ejemplo la aspiración de secreciones, la inserción del tubo
endotraqueal o la laringoscopia, puede provocar edema, sangrado
y traumatismo de la vía respiratoria superior. La instrumentación
de la nasofaringe debe evitarse en lo posible, ya que su mucosa es
particularmente friable. En la intubación de una paciente embara-
zada se debe utilizar un tubo endotraqueal menor que el que se usa
habitualmente (tamaño 6,0 a 7,0) y deben minimizarse las manio-
bras de laringoscopia repetidas. El manejo de una vía aérea difícil
se tratará más adelante en este capítulo.
Sistema gastrointestinal
La función gastrointestinal durante el embarazo y el parto sigue
siendo un tema muy controvertido. De lo que no hay duda es de
que el tracto gastrointestinal sufre cambios anatómicos y fisioló-
gicos significativos que incrementan el riesgo de aspiración aso-
ciada a la anestesia general. La progesterona relaja la musculatura
lisa; como consecuencia, altera la motilidad esofágica e intestinal
durante la gestación. La cuestión de si el vaciamiento gástrico
está retrasado o no durante el embarazo es controvertida. Un
trabajo de Wong y cols. sugiere que la ingestión de 300ml de agua
puede mejorar el vaciamiento gástrico en embarazadas sanas, a
término, no obesas y que no estén de part . Sin embargo, el
riesgo de aspiración sigue siendo real en las parturientas, espe-
cialmente cuando se someten a una cesárea urgente bajo aneste-
sia general. Incluso si la motilidad intestinal no se ha visto
afectada por el embarazo, el trabajo de parto y la administración
de opioides parenterales pueden provocar la ralentización del
vaciado gástric
La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales sin
opioides no afecta al vaciado gástrico, y tampoco se ha demostrado
que el uso de pequeñas dosis de fentanilo epidural tenga efecto
sobre la función Sin embargo, grandes dosis de fentanilo
pueden enlentecer el vaciado gástrico.
El dolor del parto también puede retrasar el vaciado gástrico
y producir emesis. Estos cambios pueden deberse a los efectos de
la gastrina que procede de la placent Dadas las alteraciones
gastrointestinales asociadas al embarazo, el uso de la intubación
endotraqueal es obligado para reducir el riesgo de aspiración en
caso de que fuese necesaria una anestesia general.
Sistema renal
El sistema renal sufre cambios importantes en las pacientes gestan-
tes, sobre todo por los efectos de la progesterona y los efectos
mecánicos de compresión por parte del útero aumentado de
tamaño. Los aclaramientos de urea, creatinina y ácido úrico están
incrementados durante el embarazo (como puede observarse en la
. El flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular (FG)
se elevan rápidamente en el embarazo como consecuencia del
aumento del gasto cardíaco. El FG se incrementa casi un 50%; este
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Tabla 59-4Valores de la función renal
Parámetro Embarazada No embarazada
Aclaramiento de creatinina 140-160ml/min 90-110ml/min
Urea 2,0-4,5mmol/l 6-7mmol/l
Creatinina 25-75 m mol/l 100 m mol/l
Ácido úrico 0,2mmol/l 0,35mmol/l
pH 7,44 7,40
Bicarbonato 18-22mmol/l 23-26mmol/l
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 37.