Miller Anestesia

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1970 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
con paritorios y la disponibilidad de personal capacitado para
manejar las complicaciones anestésica
La valoración de la función de los obstetras, anestesiólogos
y pediatras, junto con el resto del personal que cuida de la madre
y el niño, permitirá que se alcancen los más altos niveles de calidad.
Es fundamental que haya una buena comunicación entre los diver-
sos miembros del equipo que están implicados en el período de
dilatación y en el parto. Este capítulo ofrece una visión general de
los principios y técnicas que puede utilizar el anestesiólogo durante
la dilatación y el parto.
Cambios fisiológicos
durante el embarazo
Los cambios maternos que se producen durante el embarazo son
consecuencia de alteraciones hormonales, efectos mecánicos del
útero grávido, aumento de los requerimientos metabólicos y de
oxígeno, demandas metabólicas de la unidad feto-placentaria, y
alteraciones hemodinámicas asociadas con la circulación placen-
taria. Tales cambios son cada vez más significativos conforme
progresa el embarazo, y tienenmayor trascendencia para el manejo
anestésico, sobre todo en el caso de las parturientas de alto
riesgo.
Sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular se va modificando a medida que progresa
el embarazo para adaptarse a los cambios que se producen. La
describe los cambios hemodinámicos y cardiovasculares
que se presentan en la madre durante el embarazo. A pesar de que
los cambios fisiológicos comienzan a manifestarse en el primer
trimestre, continúan durante el segundo y el tercero, que es cuando
el gasto cardíaco aumenta alrededor de un 40% de los valores
anteriores al embarazo. El gasto cardíaco comienza a incrementarse
en la quinta semana de embarazo y alcanza su valor máximo en
torno a las 32 semanas. Posteriormente sólo se produce un ligero
incremento durante la dilatación, el parto y el puerperi . En la
octava semana de gestación se alcanza casi el 50% del incremento
del gasto cardíac Aunque este aumento se debe al incremento del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca, el factor más
importante es el volumen sistólico, que se incrementa a término en
un 20-50% de los valores previos a la gestación. Los cambios que
se producen en la frecuencia cardíaca son muy difíciles de cuanti-
ficar de forma fiable, pero se piensa que al cumplirse la cuarta
semana de gestación están presentes incrementos de aproximada-
mente un 20%. A pesar de que durante el embarazo se mantiene la
variabilidad normal de la frecuencia cardíaca, parece que se produce
una reducción del tono simpátic . Las taquiarritmias son más
habituales, sobre todo al final de la gestación, como consecuencia
de los factores hormonales y del sistema autónom .
Debido a la disminución de la resistencia vascular periférica,
la presión arterial en una embarazada normal no cambia. Aunque
en principio se creía que el gasto cardíaco disminuía durante el
tercer trimestre, ahora sabemos que este descenso se debe funda-
mentalmente al efecto de la posición supina en las pacientes a
términ Ueland y cols. demostraron que el descenso del gasto
cardíaco se debía a la obstrucción de la vena cava inferior por parte
del útero grávido y que este descenso no se producía cuando la
mujer se colocaba en decúbito latera Una flebografía realizada
antes y después de una cesárea corrobora este fenómeno.
A pesar del aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco,
las parturientas a término son susceptibles a la hipotensión, espe-
cialmente cuando se encuentran en decúbito supino. Hasta un 10%
de las gestantes a término pueden presentar signos de hipotensión
grave cuando se colocan en posición supina. Este fenómeno se
denomina síndrome de hipotensión supina. Para compensarlo, se
desarrollan vías colaterales de retorno venoso, incluidas las venas
paravertebrales hacia la vena ácigos. A diferencia de la compresión
de la vena cava, la compresión de la aorta no se asocia con sinto-
matología materna en parturientas sanas, pero puede estar aso-
ciada al descenso de la perfusión uteroplacentari . El impacto de
la compresión aorto-cava puede verse exacerbado por el efecto de
anestésicos y fármacos que produzcan vasodilatación, o por técni-
cas anestésicas que causen simpatectomía (técnicas neuroaxiales).
En el quirófano, debe utilizarse una pequeña almohada o cuña para
desplazar lateralmente el útero unos 15-20 grados. Este ángulo
puede incrementarse tanto como sea necesario, aumentando la
cuña o lateralizando la mesa. A pesar de que lateralizando la mesa
se consigue desplazar el útero, la inclinación necesaria puede pro-
vocar ansiedad en la parturienta y en el personal.
Generalmente, los cambios en el volumen sanguíneo y el
gasto cardíaco tienen implicaciones clínicas en parturientas con
una cardiopatía concomitante, pero también pueden tener reper-
cusiones en parturientas sanas. Muchas pacientes embarazadas se
quejan a término de síntomas que sugieren enfermedad cardiovas-
cular, incluidos disnea, palpitaciones, mareos, edemas y disminu-
ción de la tolerancia al ejercici El examen físico de la paciente
puede ser anómalo comparado con su situación previa al emba-
razo; la auscultación puede revelar un primer tono amplio, fuerte
y desdoblado; un tono S3 y un suave soplo sistólico de eyección.
Como se ilustra en la el embarazo produce numerosos
efectos en la evaluación cardíaca, incluidos cambios en el electro-
cardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma. A pesar de
que estos cambios menores aparecen en mujeres gestantes sanas a
término, la presencia de síntomas y signos como dolor precordial,
síncope, arritmias graves, soplo sistólico mayor de grado 3 o soplo
diastólico, es sugestivo de enfermedad grave y obliga a realizar un
estudio más detallad . Entre las 6 y las 9 semanas del puerperio
se produce un retorno gradual al volumen sanguíneo previo a la
gestación.
Tabla 59-1Cambios cardiovasculares en el embarazo
Parámetro Cambio Cuantía (%)
Frecuencia cardíaca Aumento 20-30
Volumen sistólico Aumento 20-50
Gasto cardíaco Aumento 30-50
Contractilidad Variable ±10
Presión venosa central Sin cambios
Presión capilar pulmonar Sin cambios
Resistencias vasculares
sistémicas
Disminución 20
Presión arterial Disminución leve Segundo trimestre
10-15 mmHg, luego
sube
Resistencias vasculares
pulmonares
Disminución 30
Presión arterial pulmonar Disminución leve
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 34.