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aumento, acompañado del efecto dilucional de la expansión del
volumen plasmático, explica el descenso de la creatinina plasmática
y de la urea. Es decir, los índices renales «normales» durante el
embarazo son menores que los valores en pacientes no embaraza-
das. Por tanto, los niveles sanguíneos de urea, nitrógeno y creati-
nina que podrían considerarse elevados en el límite superior en el
caso de pacientes no embarazadas, suelen ser indicativos de lesión
renal grave en parturientas. El incremento del FG precede general-
mente a la expansión del volumen sanguíneo, y se le considera un
marcador de la vasodilatación inducida por el embaraz
o 27. La glu-
cosuria es un hallazgo frecuente que se atribuye al aumento del FG
y a la reducción de la capacidad de reabsorción del túbulo renal.
Sistema nervioso central
Las mujeres embarazadas tienen una sensibilidad aumentada a la
anestesia regional y a la anestesia general. Desde el comienzo de la
gestación, cuando se administra anestesia neuroaxial, las embara-
zadas requieren menos anestésicos locales que las mujeres no ges-
tantes para alcanzar un determinado nivel sensorial o dermatoma.
Las concentraciones alveolares mínimas de halotano e isoflurano
se reducen un 25 y un 40% respectivamente durante el embaraz
o 28 .El mecanismo subyacente a la disminución de los requerimientos
anestésicos se conoce poco. Además, la reducción de las necesida-
des de anestésicas locales precede al efecto mecánico del útero
grávid
o 29 .En estudios con animales, la administración crónica de
progesterona ha reducido las necesidades anestésica
s 30 .Asimismo,
se ha constatado que las concentraciones de endorfinas y dinorfi-
nas que se encuentran elevadas en ratas preñadas pueden relacio-
narse con la alteración del umbral del dolo
r 31,32. Obviamente, debe
existir una explicación multifactorial a la disminución de las nece-
sidades anestésicas.
El feto
Las circulaciones materna y fetal se combinan en la placenta; este
órgano tiene múltiples funciones, entre las cuales se incluyen el
soporte endocrino del embarazo y el transporte de nutrientes. Las
interacciones farmacológicas y fisiológicas que se producen en este
lugar pueden explicarse en términos de la unidadmaterno-fetal. Este
modelo, tal como se puede ver en la
figura 59-2, puede comparti-
mentalizarse en los componentes materno, placentario y fetal. En la
siguiente sección se describen los factores placentarios y fetales.
La placenta está compuesta por tejidos maternos y fetales
que constituyen la placa basal y coriónica. En su descripción más
simple, puede ser vista como una membrana semipermeable que
constituye una interfase entre la circulación fetal y la materna. El
espacio intervelloso separa las placas y está subdividido por el
tejido decidual. Las vellosidades coriónicas y las arteriolas espirales
protruyen en este espacio intervelloso. La sangre materna fluye en
el espacio intervelloso desde la arteriola espiral cuando se produce
la transferencia placentaria materno-fetal. Aproximadamente el
80% del flujo sanguíneo uterino atraviesa el espacio intervelloso.
Alrededor del 40-50% del gasto cardíaco fetal va a la pla-
centa, y una cantidad similar vuelve al corazón por la vena umbi-
lical
( fig. 59-3 ). La sangre fetal entra en la placenta a través de las
dos arterias umbilicales que surgen de las arterias ilíacas internas.
Estas arterias se subdividen y forman finalmente los capilares
umbilicales que atraviesan las vellosidades coriónicas. El flujo san-
guíneo fetal es de aproximadamente 75ml/kg/min, bastante menor
que el flujo materno. A pesar de que las presiones fetal y materna
son desiguales, la transferencia placentaria se produce rápidamente
para la mayoría de los fármacos.
La circulación umbilico-placentaria está regulada por
cambios reflejos fisiológicos y por el eje neuroendocrino. Numero-
sas sustancias, incluidas prostaglandinas, endorfinas, catecolaminas
y vasopresina, intervienen en la regulación fina de la perfusión
umbilico-placentaria.
Flujo sanguíneo uterino
El flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante el
embarazo, y a término alcanza un valor medio de 500-700ml. El
flujo sanguíneo a través de los vasos uterinos es alto y tiene baja
resistencia; este cambio de resistencia es más drástico después de
la semana 20 de gestació
n 33. El flujo sanguíneo uterino carece de
autorregulación (los vasos están completamente dilatados durante
el embarazo), y el flujo arterial uterino depende de la presión arte-
rial y del gasto cardíaco maternos. Como consecuencia de ello, los
Anestesia en obstetricia
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 59-2
Unidad materno-placento-fetal.
A,
Componentes
maternos.
B,
Componentes placentarios.
C,
Componentes
fetales. (
De Birnbach DJ [ed.]
: Ostheimer’s Manual of Obstetric
Anesthesia,
3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000,
pág. 45
.)