Miller Anestesia

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vascular. La fisiopatología de la lesión secundaria se basa en una
alteración metabólica, un estrés oxidativo y una cascada de altera-
ciones bioquímicas y moleculares que conducen a la muerte y
apoptosis celula Esta lesión secundaria a menudo está exacer-
bada por la hipoxia/isquemia celular y por respuestas inflamato-
rias, y el pronóstico y evolución tras un TCE se ve influido por un
gran número de factores que interactúan entre sí. Fármacos como
los inhibidores de radicales libres, los agentes antiinflamatorios y
los bloqueantes de canales iónicos han sido eficaces en animales,
pero no han tenido el impacto deseado en ensayos con humanos.
Los pacientes con un TCE leve (GCS entre 13 y 15) que se
mantienen estables según la escala de Glasgow durante 24 horas
después del traumatismo no suelen empeorar, aunque tienen el
riesgo de presentar algunos efectos «posconmoción», como cefaleas,
pérdida de memoria, labilidad emocional y alteraciones del sueñ .
El TCE moderado (GCS entre 9 y 12) puede manifestarse como una
lesión intracraneal que requiere evacuación quirúrgica, y en este
caso está indicada la realización inmediata de un TC. En el control
de los pacientes con TCE moderado puede ser necesaria la intuba-
ción precoz, la ventilaciónmecánica y una vigilancia estrecha debido
a su estado agresivo o de agitación y a que las consecuencias de una
posible depresión respiratoria o aspiración pulmonar durante la
evaluación diagnóstica pueden ser muy graves. Si después de reali-
zar las pruebas diagnósticas el paciente está hemodinámicamente
estable y responde adecuadamente, puede ser extubado. El trata-
miento de la lesión cerebral secundaria se lleva a cabo evitando la
hipoxia, con una rápida administración de líquidos y mediante el
control de las lesiones asociadas. El momento para realizar en estos
pacientes una intervención quirúrgica indicada para el tratamiento
de otra lesión no intracraneal es muy discutido, ya que la cirugía
precoz ha sido asociada con un aumento de episodios de hipoxia e
hipotensió . Aunque algunos estudios han demostrado un dete-
rioro en la evolución neurológica después de una cirugía preco
otros muestran una mayor incidencia de complicaciones pulmona-
res y sépticas cuando se retrasa la cirugía ortopédica y de partes
blanda Aunque no se ha publicado un ensayo prospectivo
definitivo sobre el tema, las revisiones recientes no confirman la
existencia de un mayor riesgo asociado a la cirugía precoz.
El seguimiento neurológico de los pacientes con un TCE
moderado consiste en la evaluación seriada del estado de cons-
ciencia y de las funciones motora y sensitiva. El deterioro en la
escala de Glasgow es una indicación para repetir la TC craneal con
el fin de establecer la necesidad de craneotomía o de monitoriza-
ción invasiva de la PIC. Cuando el seguimiento neurológico no es
posible por estar el paciente sometido a anestesia general durante
más de 2 horas, por la necesidad de analgesia o por recibir una
profilaxis contra el delírium trémens, está indicada la monitoriza-
ción invasiva de la PI Aunque la mortalidad en el TCE mode-
rado es baja, casi todos los pacientes presentan una importante
morbilidad a largo plazo.
El TCE grave se corresponde en la GCS con una puntuación
de 8 o menor en el momento del ingreso del paciente y conlleva un
riesgo importante de mortalidad. Un tratamiento lo más rápido
posible dirigido a la recuperación de la homeostasis sistémica y al
mantenimiento de la perfusión del cerebro dañado dará como resul-
tado la mejor evolución posible en este grupo de pacientes. Las
directrices de actuación para el manejo de los pacientes con TCE
grave han sido publicadas por la American Association of Neurolo-
gical Surgeons, actualmente en su tercera edición. En la
se muestra el protocolo clínico que se sigue en nuestra institución.
Un único episodio de hipoxemia (Pao2 <60 mmHg) en un
paciente con TCE grave puede duplicar el índice de mortalida
Los datos sobre intubación antes de la llegada al hospital son con-
trovertidos. Antes se pensaba que la intubación en el mismo lugar
del traumatismo, proporcionando un control «definitivo» sobre la
vía aérea y un aporte adecuado de oxígeno al cerebro, beneficiaba al
paciente. Sin embargo, no hay datos prospectivos que evalúen el
impacto de la intubación prehospitalaria en el paciente traumatoló-
gico adulto, y hay dos estudios retrospectivos que muestran una peor
evolución neurológic . Un panel de expertos concluye a este
respecto que: 1) la literatura existente sobre la intubación de secuen-
cia rápida realizada por equipos paramédicos no es concluyente y las
diferencias que se encuentran en la evolución de los pacientes se
deben al uso de distintas metodologías y a la variabilidad de los
grupos comparados; 2) utilizar sólo la puntuación según la escala de
Glasgow para identificar a los pacientes que necesitan intubación es
insuficiente, por lo que se necesitan estudios adicionales para volver
a definir los criterios de selección; 3) una técnica de intubación de
secuencia rápida que no sea la más adecuada, seguida de hiperven-
tilación, puede ser una parte de la causa del aumento de la mortali-
dad comunicada con este procedimiento; 4) el entrenamiento inicial
y la experiencia en intubación influyen en el resultado, y 5) el éxito
del programa paramédico en intubaciónde secuencia rápida depende
de las características particulares del servicio médico de urgencias y
del sistema establecido. El paciente debe ser trasladado lo más rápi-
damente posible al lugar donde se pueda tratar un TCE grave o al
lugar más cercano donde pueda practicarse la intubación e iniciarse
la reanimación. Lo fundamental es conseguir una adecuada oxige-
nación sistémica de la mejor manera posible.
Los pacientes con un traumatismo craneal aislado pueden ser
tratados con las técnicas de ventilación tradicionales, pero aquellos
con traumatismo torácico, aspiración o que se han sometido a una
reanimación intensiva por shock hemorrágico presentan mayor
riesgo de lesión pulmonar aguda. La clásica regla de no utilizar o sólo
utilizar niveles bajos de presión positiva teleespiratoria (PEEP) para
prevenir un aumento de la presión intracraneal no es adecuada, ya
que puede impedir la corrección de la hipoxemia. Con el aporte de
un volumen adecuado, la PEEP no aumenta la PIC ni disminuye la
presión de perfusión cerebral (PPC ; sin embargo, al mejorar la
oxigenación cerebral, sí puede conseguir un descenso en la PI
La hiperventilación (p. ej., a una Paco2 de 25 mmHg), que ha sido
durante mucho tiempo un aspecto importante en el control de los
pacientes con TCE, no se considera un tratamiento profiláctico ade-
cuado. Las actuales líneas de tratamiento recomiendan mantener
una Paco2 entre 30 y 35 mmHg y reservar la hiperventilación a cifras
de 30 mmHg sólo para cuando se producen aumentos de la PIC que
no se pueden controlar con la sedación, el drenaje del líquido cefa-
lorraquídeo (LCR), bloqueantes neuromusculares, agentes osmóti-
cos o un coma barbitúric La hiperventilación durante las primeras
24 horas puede reducir la perfusión durante este período crítico. De
cualquier forma, estas recomendaciones deben valorarse en cada
caso y ser modificadas ante determinadas circunstancias en las que
se produce inestabilidad clínica como en el caso de lesiones ocupan-
tes de espacio o signos de inminente herniación cerebra .
El mayor desafío se presenta con los pacientes que tienen un
TCE grave con un shock hemorrágico añadido. Después de un TCE
grave, un único episodio de hipotensión, definido como una presión
arterial sistólica menor de 90 mmHg, se asocia con un aumento de
la morbilidad y duplica la mortalida La hipotensión junto con
la hipoxia se relaciona con una mortalidad tres veces mayor. Deben
evitarse las presiones arteriales sistólicas por debajo de 90 mmHg;
el objetivo es alcanzar una presión arterial media (PAM) mayor de
70 mmHg hasta que sea posible monitorizar la PIC y la PPC pueda
ser directamente objetivable. Al contrario que en el pasado, las
actuales recomendaciones son mantener a los pacientes con TCE
grave en un estado de volemia normal. Por tanto, la reanimación
con líquidos es el pilar del tratamiento, seguida de la administración
de fármacos vasoactivos si fuera necesario. Todavía no se ha iden-
tificado cuál es el líquido ideal, pero parece evidente que las solu-
ciones salinas hipertónicas son la mejor opción. La corrección de
2062 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV