Miller Anestesia

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por debajo de 80 y 90 mmHg. En la práctica, se pueden administrar
alternativamente agentes anestésicos y bolos de líquidos, con el
objetivo de alcanzar una adecuada profundidad anestésica sin
aumentar la presión arterial sistólica.
Reanimación tardía
En el se resumen los objetivos de la reanimación tardía
y en la se presenta un algoritmo para el tratamiento. La
fluidoterapia es un componente fundamental y obligado en la
reanimación a largo plazo. No se puede considerar que una reani-
mación ha tenido éxito por la presencia de unos signos vitales
adecuados, sino por la normalización de la perfusión en órganos y
tejidos. El papel del anestesiólogo-intensivista es reconocer la pre-
sencia de un shock que se mantiene después de una hemorragia y
reanimar al paciente con la fluidoterapia apropiada en la cantidad
y el momento oportunos.
Se considera que la reanimación tardía empieza cuando la
hemorragia ha sido definitivamente controlada por la cirugía, la
angiografía o el paso del tiempo. El objetivo en este momento es la
recuperación de la perfusión normal en todos los sistemas orgáni-
cos mientras se continúa el mantenimiento de las funciones vitales.
La hipoperfusión producida por el shock hemorrágico pone en
marcha una ya esperada sucesión de episodios a nivel bioquímico.
Estos episodios causan importantes trastornos fisiológicos que per-
sisten incluso después de que la circulación normal ha sido resta-
blecida. El grado de hipoperfusión, dependiente de la profundidad
y duración del shock, está directamente relacionado con el desarro-
llo de la insuficiencia orgánica posterior. Por desgracia, los indica-
dores tradicionales de las funciones vitales como la presión arterial,
la frecuencia cardíaca y la diuresis han demostrado no ser definiti-
vos en el resultado de una adecuada reanimación. El síndrome de
hipoperfusión encubierto es frecuente en el postoperatorio de los
pacientes con traumatismos, principalmente en los jóvene . Este
síndrome se caracteriza por una presión arterial normal que se
mantiene por la vasoconstricción sistémica; el volumen intravascu-
lar y el gasto cardíaco son bajos y la isquemia persiste. Si no se
corrige pronto la hipoperfusión, estos pacientes presentan un alto
riesgo de desarrollar una insuficiencia multiorgánica.
Para determinar el fin óptimo de la reanimación es preciso
tener en cuenta distintos objetivos relacionados con la hemodinámica,
el equilibrio acidobásico y la perfusión regional. La resume
los métodos disponibles para valorar la eficacia de la reanimación, al
tiempo que indica los posibles fallos de cada técnica. Aunque el flujo
de sangre a los lechos vasculares de los tejidos es un determinante de
la perfusión tisular, también debe considerarse la presión. El índice
cardíaco es una variable de la que dependen tanto el flujo como la
presión. Además, la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo sirve
para cuantificar la función del mismo. Estos índices fueron compara-
dos con las variables hemodinámicas derivadas del flujo y del trans-
porte de oxígeno como marcadores de la perfusión y de la evolución
en los pacientes críticos durante la reanimació . Una serie de 111pacientes consecutivos fueron monitorizados con un catéter en la ar­
teria pulmonar durante las primeras 48 horas de la reanimación. Se
estudió la capacidad de aclaramiento del lactato enmenos de 24 horas
y la supervivencia. Los pacientes con mayor supervivencia tenían de
forma significativa una mayor fuerza de eyección y mejor función del
Anestesia en traumatología 2059 62
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 62-6Ventajas de un sistema de infusión de líquidos
en la reanimación de un shock hemorrágico
La activación mecánica de una bomba permite la
administración de líquidos a una velocidad de hasta 1.500ml/min
Es compatible con cristaloides, coloides, concentrado de
hematíes, sangre recuperada lavada y plasma (no plaquetas)
El reservorio permite la mezcla de productos en el caso de
pérdidas bruscas de sangre
Los líquidos se administran a temperaturas controladas
(38-40 °C)
Es capaz de bombear simultáneamente a través de múltiples
accesos venosos
Tiene sistemas de seguridad que previenen la infusión de aire
Registro exacto del volumen administrado
Puede ser trasladado con el paciente entre unidades
Tabla 62-5Métodos de valoración de la perfusión sistémica
Técnica Deficiencias
Signos vitales No detectarán hipoperfusión encubierta
Diuresis Puede malinterpretarse por
intoxicaciones, tratamiento diurético,
ciclo circadiano o lesión renal
Equilibrio acidobásico sistémico La ventilación puede dar lugar a
confusión
Aclaramiento de lactato El resultado de laboratorio requiere
tiempo
Gasto cardíaco Necesita la colocación de un catéter en
la arteria pulmonar o utilizar otra
tecnología no invasiva
Oxigenación venosa mixta Difícil de obtener, pero es un marcador
muy exacto
Tonometría gástrica Requiere tiempo para equilibrarse,
puede artefactarse
Oxigenación tisular Tecnología reciente que parece efectiva
Variación en el volumen
sistólico
Tecnología reciente, requiere una vía
arterial
Flujo de sangre acústico Tecnología en investigación, no aprobada
Cuadro 62-7Objetivos de la reanimación tardí
Mantener una presión arterial sistólica por encima de
100 mmHg
Mantener el hematocrito por encima del umbral de
transfusión individual
Normalizar la coagulación
Normalizar el equilibrio electrolítico
Normalizar la temperatura corporal
Restaurar la diuresis
Maximizar el gasto cardíaco mediante medidas invasivas o no
invasivas
Revertir la acidosis sistémica
Descender los niveles de lactato a la normalidad
*La administración de líquidos debe mantenerse hasta que pueda
comprobarse una adecuada perfusión sistémica.