Miller Anestesia

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fisiología, los objetivos recomendados en la reanimación precoz del
shock se presentan en el y en la se facilita
un algoritmo para el tratamiento. En esta situación debe hacerse
hincapié en la importancia de realizar un rápido diagnóstico y
control de la hemorragia; el anestesiólogo deberá intentar al mismo
tiempo reponer el volumen vascular y administrar anestesia de
forma que el paciente pase de un estado de vasoconstricción a uno
de vasodilatación. Además, se ha de facilitar la hemostasia mante-
niendo una presión arterial por debajo de la normal.
Población de pacientes vulnerables
Los ensayos clínicos en los que se realiza la reanimación mante-
niendo presiones arteriales bajas han restringido la aplicación de
esta técnica en pacientes que presentan un mayor riesgo de com-
plicaciones isquémica , a saber, los pacientes con una enferme-
dad coronaria conocida, los pacientes ancianos y los pacientes con
lesiones cerebrales o de la médula espinal (v. caps. 2 a
contraindicación de mantener una hipotensión en el TCE está
especialmente establecida debido a que se ha observado una dife-
rencia en la evolución de los pacientes con TCE que presentan
hipotensión y los que n . También se ha comprobado una peor
evolución de lesiones similares en los pacientes ancianos que sufren
un traumatismo en comparación con los jóvenes, presumiblemente
porque sus reservas fisiológicas están disminuida . Los cuidados
clínicos en estos pacientes van dirigidos a evitar la isquemia y a
una rápida reposición de la volemia. Podría pensarse, sin embargo,
que la hipotensión controlada para conseguir el control de la
hemorragia es igualmente beneficiosa en estos pacientes. Hasta la
fecha no hay ningún ensayo clínico a este respecto, pero un estudio
de laboratorio publicado recientemente encontró que la hipoten-
sión controlada en animales con TCE y shock hemorrágico fue
beneficios En ausencia de pruebas convincentes en seres
humanos, la hipotensión controlada en ancianos y en pacientes con
traumatismo cerebral debe evitarse.
Fluidoterapia en reanimación
Los cristaloides isotónicos (salino, solución de Ringer lactato [RL],
Plasma-Lyte A) son los líquidos que inicialmente se administran al
paciente que presenta un traumatismo . Tienen la ventaja
de que no son caros, se encuentran disponibles con facilidad, no son
alergénicos, no producen infecciones y son eficaces en la reposición
global de volumen. Son fáciles de almacenar y administrar, pueden
ser mezclados con la mayoría de los fármacos intravenosos y ca­
lentarse a la temperatura corporal. Entre sus desventajas se inclu­
yen su falta de capacidad para el transporte de oxígeno, no facilitar
la hemostasia y su limitada semivida en el espacio intravascular.
Recientes datos de laboratorio indican que algunas soluciones cris-
taloides tienen efectos inmunosupresores y colaboran con la apop-
tosis celula Al contrario que la necrosis, la apoptosis se encuentra
altamente regulada e implica una modulación genética y complejas
vías de transducción. Parece claro que la apoptosis es un elemento
importante en la lesión por reperfusión. En un modelo experimental
con ratas con una hemorragia controlada, la administración de RL
a los animales mostró un incremento inmediato en la apoptosis en
el hígado y en el intestino delgad Ni la administración de sangre
total ni de salino hipertónico aumentó el grado de apoptosis.
Las soluciones salinas hipertónicas, con o sin la adición de
dextrano polimerizado (SH o SHD), han sido estudiadas de forma
extensa en la reanimación del shock hemorrágic En teoría, el SH
atraerá líquido desde el intersticio al espacio intravascular, revir-
tiendo con ello parte de las pérdidas no hemorrágicas producidas
por el shock y la isquemia. La administración de un determinado
volumen de SH tendrá una mayor habilidad para reponer el volumen
intravascular que la administración de una cantidad equivalente de
una solución isotónica, lo que ha hecho que el SH sea de elección en
determinadas condiciones de precariedad. El uso prehospitalario del
SHD está permitido en un gran número de países europeos y en
Estados Unidos se utiliza en reanimación en algunas unidades mili-
tares. Muchos estudios en animales con hemorragias potencialmente
letales han demostrado una mayor supervivencia cuando se utiliza
el SHD en la reanimación frente a la administración de soluciones
salinas o de los componentes del SHD por separado. Los estudios
sobre la eficacia del SHD en pacientes traumatológicos no han sido
concluyente el mayor beneficio se obtuvo en pacientes politrau-
matizados con hemorragia y TCE: se demostró que los pacientes que
recibían SHD durante la reanimación tenían una mejor evolución
neurológica. El SH es utilizado con frecuencia como agente osmótico
en el control del TCE con presión intracraneal (PIC) elevad .
Los coloides, entre los que se incluyen los hidroxietilalmido-
nes y la albúmina, han sido desde hace tiempo reconocidos como
expansores rápidos del volumen plasmático. Igual que los cristaloi-
des, los coloides son de fácil disponibilidad, se almacenan y admi-
nistran con facilidad y no excesivamente caros. Como las soluciones
hipertónicas, los coloides aumentarán el volumen intravascular
arrastrando el agua libre hacia el compartimento intravascular. La
reanimación con coloides, ante un acceso intravenoso limitado,
repone el volumen intravascular más rápidamente que la infusión
de cristaloides y con la administración de un menor volumen de
líquido. Como los coloides no son transportadores de oxígeno ni
tampoco facilitan la formación del coágulo, su efecto dilucional es
similar al de los cristaloides. No se ha demostrado un gran benefi-
cio del uso de coloides frente al de cristaloides en distintos modelos
de reanimación estudiado
Muchos de los riesgos de una administración intravascular
masiva de líquidos están relacionados con la dilución del volumen
de sangre circulante. El reconocimiento de este hecho y los continuos
avances conseguidos en la seguridad de la sangre donada han llevado
a que se produzca un incremento en la utilización de los derivados
de la sangre para el control precoz del shock hemorrágico (v. cap. 45).
El riesgo de isquemia disminuye cuando se mantiene un adecuado
hematocrito, y la posible aparición de una coagulopatía dilucional
puede evitarse si se administra plasma de forma precoz. La compo-
sición de los líquidos utilizados en reanimación puede ser tan impor-
tante como la cantidad y el tiempo de administración. Una revisión
2056 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 62-5Objetivos de la reanimación preco
Mantener la presión arterial sistólica en 80-100 mmHg
Mantener el hematocrito en 25-30%
Mantener el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina parcial dentro de límites normales
Mantener el recuento de plaquetas por encima de
50.000 células/mm3
Mantener en valores normales el nivel de calcio en sangre
Mantener la temperatura corporal por encima de 35 °C
Mantener oxigenación (pulsioximetría)
Prevenir el aumento sérico de lactato
Prevenir que se agrave el estado de acidosis
Conseguir una adecuada anestesia y analgesia
*La administración de líquidos para limitar la hipoperfusión está en
equilibrio con el efecto indeseable del aumento de la presión
arterial y, en consecuencia, de la hemorragia.