Miller Anestesia

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que el CH llega al paciente). Un tipo específico de sangre requiere
menos tiempo para ser entregado por el banco de sangre (aproxima-
damente 30 minutos) y puede ser una alternativa en algunas situa-
ciones. La sangre del grupo O, la «donante universal», puede ser
administrada en cualquier paciente con poco riesgo de presentar una
reacción grav . Este tipo de sangre se reserva para pacientes que
llegan a urgencias en shock hemorrágico. Si se administra sangre del
grupo O positivo a una mujer con Rh negativo, está indicada la
administración profiláctica de anticuerpos anti-Rh0.
Entre los riesgos de administración de CH destacan la reac-
ción transfusional, la transmisión de agentes infecciosos y la hipo-
termia (v. cap. 45). Los CH se almacenan a 4 °C y producen un
descenso rápido de la temperatura del paciente si no se transfun-
den a través de un sistema de calentamiento o mezclados con una
solución salina isotónica templada.
El plasma no requiere pruebas cruzadas, pero sí conocer el tipo
de sangre; el retraso en la disponibilidad de plasma viene dado por
la necesidad de descongelar las unidades antes de poder ser admi­
nistradas. En algunos grandes hospitales existe a veces una reserva
de plasma predescongelado (plasma fresco descongelado en lugar de
plasma fresco congelado) que puede ser utilizado con rapidez ante
una necesidad urgente; en otros hospitales es importante solicitar el
plasma precozmente durante la reanimación si su uso es probable. Se
está probando a reservar y tener disponible en la sala de reanimación
entre 2 y 4 unidades de plasma predescongelado del tipo AB (donante
universal); se mantienen de esta manera 2 días y, si no se utilizan en
una situación urgente, se devuelven al banco de sangre y se utilizan
en el siguiente paciente que necesite plasma. Todavía no se han com-
probado las ventajas de esta manera de actuar.
La transfusión de plaquetas debe reservarse para el caso de
pacientes con una coagulopatía clínica y con un nivel de plaquetas
bajo documentado (<50.000 células/m ). Cuando el paciente
presenta un shock y se esperan pérdidas importantes de sangre, las
plaquetas deben administrarse empíricamente en proporción a los
CH y al plasma (1:1:1). Las plaquetas transfundidas tienen una
semivida muy corta, por lo que deben administrarse sólo a pacien-
tes con indicación clara por coagulopatía. No deben administrarse
a través de filtros, calentadores o sistemas de infusión rápida,
porque se adhieren a la superficie interna de dichos elementos y se
reduce la cantidad de plaquetas que alcanza la circulación.
La transfusión rápida de sangre almacenada conlleva el
riesgo de inducir una «intoxicación por citrato» en el receptor.
Cada unidad de sangre está preparada con alguno de los diferentes
anticoagulantes (siendo el citrato el de elección más frecuente) que
atrapan el calcio libre, elemento esencial en la cascada de forma-
ción del coágulo. La administración consecutiva de múltiples uni-
dades de sangre conlleva grandes dosis de citrato, lo que anula la
posibilidad de movilizar el calcio libre y da lugar a una hipocalce-
mia que tiene un efecto inotrópico negativo sobre el corazón. La
hipocalcemia puede ser una causa frecuente de hipotensión en
pacientes politransfundidos, que no remonta a pesar de una ade-
cuada reposición de volumen. Los niveles de calcio ionizado deben
controlarse de forma regular en el paciente con hemorragia, y el
calcio debe ser administrado según las necesidades (se utiliza una
vía intravenosa diferente a la utilizada para la transfusión) para
mantener los niveles séricos dentro de los límites normales.
Equipo de reanimación
La fluidoterapia intravenosa en reanimación es imposible sin un
acceso venoso. Durante la primera evaluación de cualquier paciente
que presenta un traumatismo se recomienda la colocación de, al
menos, dos catéteres de gran calibre (calibre 16 o mayor En los
pacientes en los que el acceso antecubital y otros accesos periféricos
no han tenido éxito, los reanimadores no deben esperar para colocar
una vía central de gran calibre. Los accesos más utilizados para
colocar una vía central son la vena yugular interna, la subclavia y las
venas femorales, cada uno de ellos con sus ventajas y sus riesgos. El
acceso a través de la yugular interna, aunque es el que resulta más
familiar para los anestesiólogos, requiere que se retire el collarín cer-
vical y manipular el cuello del paciente, por lo que no se recomienda
en una situación de urgencia traumatológica, salvo que hayan fallado
otras opciones. El acceso por la vía femoral es fácil y rápido y es de
elección en pacientes sin traumatismo aparente sobre el muslo y la
pelvis y que necesitan la administración urgente de fármacos y flui-
doterapia. Debe tenerse cuidado cuando existe una herida penetrante
en el abdomen, porque la infusión de líquidos por la vena femoral
puede contribuir a la hemorragia desde una herida de la vena cava
inferior o de la vena ilíaca; en estos pacientes debe buscarse el acceso
venoso por encima del diafragma. El cateterismo de la vena femoral
conlleva un riesgo elevado de trombosis venosa profund , por lo
que su uso se limita a situaciones de urgencia; la vía se retira tan
pronto como sea posible después de que el paciente esté estabilizado.
La vena subclavia es el acceso más frecuente en el paciente con trau-
matismo tanto al principio como para el mantenimiento de una vía
central, ya que la región subclavia es fácilmente visible y muy pocas
veces sufre un traumatismo directo. Este acceso presenta el gran
riesgo de producir neumotórax, aunque ya muchos de los pacientes
necesitan un tubo de toracostomía en alguno de los dos lados por sus
lesiones; si es posible, es preferible elegir ese mismo lado para situar
la vía subclavia. La canalización de una vía arterial facilita la realiza-
ción de frecuentes pruebas de laboratorio y permite lamonitorización
directa de la presión arterial, por lo que debe hacerse lo antes posible,
sin impedir con ello otras maniobras diagnósticas o terapéuticas.
El anestesiólogo debe intentar mantener un equilibrio
térmico (v. cap. 38) en el paciente con traumatismo. Aunque el
mantenimiento de un grado de hipotermia ha sido recomendado
como estrategia de tratamiento tanto en el shock hemorrágic
como en el TC por el momento no hay evidencia suficiente
para apoyar esta forma de actuación. La hipotermia puede poten-
ciar la coagulopatía dilucional y la acidosis sistémica, y el temblor
y la vasoconstricción en respuesta al frío requerirán un esfuerzo
metabólico que predispone a una isquemia miocárdica. La hipo-
termia incrementa también el riesgo de sepsis. Las medidas activas
para el calentamiento de los pacientes se deben poner en marcha
enseguida, ya que la mayoría de ellos llegan ya hipotérmicos a la
sala de urgencias. Los líquidos intravenosos deben calentarse pre-
viamente o bien administrarse a través de un sistema de calenta-
miento. Siempre que sea posible, se cubrirá al paciente con mantas
de aire caliente, y se intentará mantener una adecuada temperatura
ambiental. Cuando el paciente ya está hipotérmico, está indicado
restaurar la temperatura normal utilizando aire caliente. Aunque
todas estas medidas son rutinarias y obvias en el quirófano, los
anestesiólogos encargados de un paciente politraumatizado deben
asegurarse de que se apliquen tanto en urgencias como en la sala
del escáner y en la sala de angiografía.
Los sistemas comercializados para infusión rápida son espe-
cialmente útiles, sobre todo en presencia de un shock hemorrágico.
Estas máquinas ofrecen grandes beneficios siempre que se necesita
un gran volumen de líquido en la reanimación ( . La
experiencia inicial con estos sistemas ha demostrado un aumento
de la temperatura del paciente y un menor grado de acidosis al final
de la cirugí aunque otros defienden que la infusión rápida de
líquidos contribuye a una sobrecarga hídrica, a una elevación
inapropiada de la presión arterial y al mantenimiento de la hemo-
rragi . La aplicación de los principios ya mencionados previene
esta complicación. La administración basal de líquidos debe man-
tenerse entre 200 y 500ml/h; pueden administrarse pequeños bolos
de líquidos en respuesta a descensos de la presión arterial sistólica
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